宣肺通腑法治疗胸痹心痛的理论探析

王莹威 杜思达 李亚男 张泽权 刘璐菲

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

宣肺通腑法，顾名思义，即上宣肺气，下攻腑实而通腑气，则肺气得宣，气机自调，攻通腑实，浊邪自除。胸痹心痛是临床上常见的心系疾病，相当于现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其病理变化为本虚标实，虚实夹杂，而痰瘀毒热等浊邪在胸痹的发病中不容忽视，治疗上当重视攻邪扶正，以通为补。中医学认为，心与肺同在胸部，经络相连，心主血，肺主气，共同主持气血的生成和运行。阴阳五行学说认为心属火，肺属金，两者同居上焦属阳，火克金，肺金受心火的制约，从而维持两脏的生理平衡；而从现代医学的角度看，心肺则是循环系统的重要枢纽，体循环、肺循环共同维系着人体多项生命体征。因此，无论是中医还是现代医学，都认为两者是血脉相通，关系密切。笔者从心肺关系的角度出发，结合相关中医理论及现代医学研究，证实该法不仅可使气机的壅滞得以疏通，而且使痰瘀、糟粕等浊邪有路可去，可谓与升清降浊，釜底抽薪等法有异曲同工之妙。

1 宣肺通腑法的理论溯源

宣肺通腑法最早来源于中医学“肺与大肠相表里”的理论，该理论首见于《灵枢·本输》“肺合大肠，大肠者，传导之腑”。肺与大肠，经脉络属相通，肺主气，司呼吸，可吐故纳新，吸清呼浊，有宣发肃降之功。而大肠为“传导之官”，其传化糟粕，实对小肠泌别清浊的承接。肺气肃降有助于糟粕的排泄，腑气通亦有利于肺气宣降，同样，若两者发生病变时，可相互影响，肺病及肠，肠病及肺，二者关系密切。可见肺与大肠相表里，不仅体现在功能气机的相互推动、经络的表里分布，更体现了其对清浊病机的积极影响。正如古书中记载，《灵枢·经络篇》曰“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔于肺”，清·黄元御《素灵微蕴》指出“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”，后世医家在此基础上提出“宣肺通腑法”，并以宣白承气汤为主方。吴鞠通在《温病条辨》中指出其体现“脏腑合治”的特点，既宣肺气之痹，又荡涤肠胃之结，上可宣肺气，下能通腑气，则全身气机通畅矣。若全身气机不畅，肺失宣降，腑气不通，体内糟粕、浊邪等邪无去路，清气不升，浊气不降，气血运行不畅即发病。又“六腑以通为用”，以通为顺，以降为和，应予通腑降气为法。一脏一腑，一上一下，一升一降，达到理气宽胸，攻邪通腑之功。

2 宣肺通腑法与胸痹心痛

临床上，胸痹的发病常有胸闷气短、喘息咳唾、甚至心胸背痛等表现。《素问·痹论》指出“心痹者，脉不通”，认为心脉痹阻是病机关键，后世医家在此基础上对胸痹心痛的病因病机进行了详尽的论述，不外乎痰瘀、气滞、热毒、浊邪、虚实等，历代医家众说纷纭，但总归一个“痹”，即痞塞不通。在治疗上，当重视全身气机通畅，如叶天士《临证指南医案·卷三》指出“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”。胸位阳位，心肺居于胸中，合主一身气血运行，为气机升降之枢，故为胸痹治疗中的关键脏腑，《内经》曰“诸气者，皆属于肺”。故历代许多医家认为胸痹心痛可从肺、从气治之。孙思邈《千金翼方》中提到“心痛短气不足以息，刺手太阴”。后世医家指出“胸闷心痛当治心肺，法取清芬”。现代学者研究证实在胸痹治疗中心肺同治的重要性［1］，认为肺气失调与胸痹心痛有密切关系，气机调理乃心肺康复之本，并提出通过调肺气，通血脉以助心行血［2］，在临床上可运用补肺益气法、理肺祛痰法、泻肺行水法等治疗胸痹［3-4］。可见宣肺法可宣畅气机，气行则血行，血行则瘀滞自除，通则不痛。《素问·五脏别论》曰“夫胃，大肠，小肠，三焦，膀胱……此受五脏浊气，名曰传化之府”。张子和《儒门事亲》云“除荃去而肠胃洁，痕尽则荣卫昌”。通腑法治疗胸痹心痛“非专为结粪而设”，而是为了祛除浊邪，助肺行气，使邪有去路，升清降浊。此外，肛门亦称“魄门”，脏腑之浊自魄门出，大肠为六腑之下极，其传化功能，尚与胃气的通降、脾气的运化、肝气的疏泄、肾气的推动和固摄有关，因此大肠传导不仅为排泄糟粕，更为疏调五脏六腑气机［5］。可见，宣肺通腑针对胸痹心痛“本虚标实”之病理变化，调节脏腑间的生理功能，是为调气与导浊并举之法。

3 宣肺通腑法的应用

后世医家多将此法应用于肺系及肠系疾病等，大抵是利用宣肺与通腑结合，以宣白承气汤（由生石膏、大黄、杏仁、瓜蒌皮组成）为主方，其取自白虎和承气之意，宣肺常用瓜蒌皮、桔梗、杏仁、知母、薤白等；通腑则以承气汤类为主，常用大黄、枳实、厚朴等。瓜蒌皮甘寒而润，归肺、胃经，可通胸膈之痹塞［6］，《本草思辨录》中记载“栝蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹非此不治”。杏仁可利胸膈，润大肠，可治各种原因所致的气逆证［7］，石膏在临床主要用于外感热病、高热烦渴、肺热喘咳。大黄可逐瘀血，破痰食，通脏腑，降湿浊，利水谷，安五脏。四药合用，则肺气得以宣降，腑实得以通达，全方体现“清、宣、润、降”之制方特点。后世许多医家对此方颇有见解，该方对凡发热、咳喘、便秘等表现，辨证符合邪热蕴肺、腑气不通者，均可使用［8］，具有辛苦淡法，清上通下，肺肠同治的特点［9］，通过通腑可增强胃肠动力，促进排气、排便以降低腹压，使胸肌运动幅度增大，进而改善患者呼吸功能，用于治疗肺心病急性心衰亦取佳效［10-11］。

冠心病是心肌缺血、缺氧或坏死而引发的疾病，归属为缺血性心脏病。心肌酶乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）是心肌细胞损伤程度的重要指标，氧自由基产生和脂质过氧化反应是心肌缺血的重要机制［12］。而宣白承气汤可有效提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，增强抗氧化能力，同时降低氧自由基［13］。心肌缺血发生后为恢复组织灌注，又会发生心肌缺血再灌注损伤，氧自由基增加、炎症反应及细胞凋亡为其重要机制［14］，Caspase-3与NF-κB分别是细胞凋亡发生的标志酶和决定性因子，两者降低均可减轻炎症反应，抑制细胞凋亡［15］。

宣白承气汤可降低血清炎症因子、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10），可改善肠道功能，减轻炎症，纠正免疫抑制。而从药物组成分析，瓜蒌皮中含有瓜蒌酯碱等多种化学成分，可以抑制5种心肌酶活性从而降低心肌梗死率，并具有扩冠、抗凝、降脂等作用，提高心肌组织SOD活性及抗氧化能力，抑制脂质过氧化，降低心肌耗氧量，抑制核因子NF-κB的活性，降低Caspase-3的活性［16］。石膏可减低血管渗透性，使白细胞、C反应蛋白降低，调节T淋巴细胞平衡，此处石膏出自白虎汤，作为白虎汤的主药，可降低 IL-6、TNF-α 水平及血脂水平［17］。 大黄能降低CK-MB、CTnI含量，杀灭肠道内病毒微生物，分泌抗感染物质，降低毛细血管通透性并清除内毒素、氧自由基等炎性介质的吸收［18］。

4 结 语

综上所述，宣白承气汤作为宣肺通腑法的代表方剂，无论是从配伍还是药物组成方面，无论是从中医学理论抑或是现代医学临床机制研究，均可用于治疗胸痹心痛。现如今，暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等已成为许多胸痹患者的不良饮食方式，其伤及脾胃，清浊失调，宿食糟粕堆积于大肠，腑气壅滞，二肠相连，心与小肠相表里，势必会累及心气，致心气不通而发病，故可应用此法，荡涤肠胃，清除浊邪，调理气机。对于肠中无燥屎者，取其祛浊顺气之功，亦可灵活运用此法。心肺同气，心脉痹阻，气机壅滞，宜“宣肺气”，日久成痰成瘀化为浊邪，藏于六腑，当“攻腑实”，合为宣肺通腑法，以肺治心，理气与攻浊并举，则心气顺，心脉通而胸痹自除。