柴苓汤治疗人工髋关节置换术后下肢肿胀初探*

毛哲渊 周 中

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京210028）

人工髋关节置换术被誉为20世纪的 “世纪性手术”，成功实现了髋部病变、髋部骨折的患者解除关节疼痛，重获良好关节功能，显著提高生活质量的愿望［1］。肢体肿胀是人工髋关节置换术后的常见并发症，可造成患者伤肢疼痛，影响手术切口愈合，加大切口感染及深静脉血栓形成的风险［2］。严重影响患者早期功能恢复和康复锻炼。因其发病机理目前尚不完全明确，且患者间个体差异较大，治疗手段繁多错杂、效果各异，尚未有系统治疗的规范及指南。目前仍是阻碍患者关节置换术后康复的一大难题。柴苓汤是中医传统经典名方，由小柴胡汤和五苓散合方而成，具有疏利三焦、调达上下、利水渗湿的功效。距今近两千年的历史，一直为古今中外学者所沿用，随着对其适用范围、用药经验的不断探索，柴苓汤已被广泛运用于内、外、妇、儿、骨伤、肿瘤等多个领域［3］。现通过查询相关文献并结合现代临床实践和理论，探讨其治疗下肢肿胀的机理及对预防人工髋关节术后下肢肿胀及深静脉血栓形成的重要意义。

1 现代医学对人工髋关节置换术后肢体肿胀的认识

目前临床上对于人工髋关节置换术后肢体肿胀一般认识以下几点：1）创伤及手术引起的周围软组织血管破裂、术中滑膜囊切除、骨膜破坏、髓腔出血等［4］；2）创伤性炎症反应引起局部毛细血管通透性升高，造成第三间隙液体潴留形成肿胀［5-6］；3）老年患者因自身基础疾病等因素血液处于高凝状态，血流滞缓，静脉回流不畅，血循环回流受阻［7］；4）淋巴管的损伤，淋巴吸收和回流减少，引起血浆胶体渗透压下降，毛细血管渗透压梯度改变，液体进入组织间导致组织间液增加［8-9］；5）患者术后因疼痛抗拒功能锻炼，肌肉不能有效收缩，静脉回流减少，加重肿胀；6）术中操作过程中牵拉复位等动作造成对下肢血管及肌肉组织的牵拉，引起肿胀。

2 中医学对人工髋关节置换术后肢体肿胀的认识

中医学对骨伤科相关术后下肢肿胀早有研究。《仙授理伤续断秘方》认为“凡肿，是血作”。《内经·阴阳应象大论》即有“形伤肿”之说。《血证论》有“血积既久，也能化为水”“瘀血既久，化为痰水”“血病不离水，水病不离血”之说［10］。《黄帝内经·灵枢》云“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。阐述了津血同源、血与水相互转化的关系。骨科术后肿胀既能造成局限性水肿，又可造成全身性水肿。离经之血，透过撕裂的肌膜与深筋膜，溢于皮下，血行之道不得宣通，一时不能消散，形成局限性瘀肿。《医碥·肿胀》认为“气、血、水三者病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病血结而水随蓄者，须求其本而治之”。水肿、气滞、血瘀互为因果。水停内阻，调畅气机功能紊乱，气不能行血而致血瘀。血瘀可直接阻遏气机，又可化而为水，导致全身水肿。《医宗金鉴》中“伤损瘀血泛注之证，乃跌仆血滞所致，盖气流而注，血注而凝，或注于四肢关节，或留于胸腹腰臀，或漫肿或结块”［10］再次强调了瘀血可致局限性水肿和全身性水肿。

3 人工髋关节置换术后下肢肿胀的病因病机分析

人工髋关节置换术后下肢肿胀属于中医学 “骨折筋伤”的范畴。接受关节置换的患者多为65岁以上的老人，素体虚弱或关节功能丧失日久而长期卧床，气血两虚，气虚本已推动血行无力，加之手术创伤又至全身气机受阻，津液代谢失常，血行停滞化为血瘀。血液不循常道，渗出于骨骼、肌肉脉络之间，积聚局部，化为水湿，加重肿胀。患者气血消耗，脾虚不运，运化水液失司则水湿难去，运化水谷失司则形神萎靡，肢体活动无力。长期卧床，肺气不宣，水液无以布散周身则口眼干涩、皮毛肌腠枯槁。肺失肃降，水液、水谷无法下传濡润他脏，尿液生成无源，则小便不利、大便难解。所以笔者认为，人工髋关节置换术后下肢肿胀的病因并不是简单的“气滞血瘀”，而是局部的创伤所造成的全身气血津液代谢失常，加上老年患者羸弱的身体条件，造成了血瘀、气滞、水肿环环相扣的恶性循环。

4 柴苓汤治疗人工髋关节置换术后下肢肿胀的机制及优势

柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方，主要组成为柴胡、泽泻、制半夏、生姜、猪苓、茯苓、苍术、党参、黄芩、桂枝、大枣、生甘草。小柴胡汤和五苓散均出自东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》，柴苓汤方名出自南宋杨士瀛《仁斋直指方论》［11］。小柴胡汤是和解少阳的代表方，功能疏利三焦、调达上下、宣通内外、解少阳之郁。方中柴胡疏肝解郁、和解退热、升举阳气，黄芩泻实火、除湿热；生姜、半夏配伍，二者辛散，可疏通气郁，助柴胡以解郁，又可化痰消饮去水，同时还有和胃降逆止呕之效；人参、甘草、大枣三者助少阳正气以祛邪，同时补太阴脾土，防止少阳之邪内传太阴。《血证论》［12］认为“瘀血在腠理，则荣卫不和，发热恶寒，腠理在半表半里之间，为气血往来之路，瘀血在此，伤荣气则恶寒，伤卫气则恶热，是以寒热如疟之状，小柴胡汤，加桃仁红花当归荆芥治之”。人工髋关节置换术后肿胀，病在关节，外不在表，内不在脏，当属半表半里之地。瘀血水湿侵犯少阳三焦，枢机不利，三焦气化升降失司，致水道不通，肢体肿胀。小柴胡汤一可调达肝气，使气机通畅，气能行血、摄血，气助液行，肿胀自消。又可提升清阳，降泻浊火，透邪外出，而营卫调和，预防术后发热。此外患者术后脾胃虚弱，小柴胡汤调达肝气，肝胃调和，脾气得升，胃气得降，则水谷乃化，正气存内。五苓散具有利水渗湿、温阳化气之功效，原治太阳经腑同病之蓄水证。方中重用泽泻，辅以茯苓、猪苓，利水渗湿；白术益气健脾、燥湿利水；桂枝助阳化气、宣通三焦、津液四布。人工髋关节置换术患者多年老体衰，加之手术创伤，气血虚弱，气机不利，无力输布津液。多易出现发热、口渴、皮肤干燥、食欲不振、小便不利、大便难解等症状。五苓散利水、渗湿、泻热、通畅三焦，使津液上承于口而解烦渴，津液输布肌肤而周身濡润，健脾祛湿而得胃气，膀胱气化开合有度、水道通畅、湿热之邪从水而出则二便调。三焦通利、脾得健运、气腾津化、二便通调则水肿得消。

柴苓汤结合二者之长，将疏利三焦、调畅气机与化气利水并重，以达恢复整体水液代谢平衡的目的。从生活中的角度出发，我们可以把治疗血瘀引起的下肢水肿比作清理河中淤泥。水流充足有力，河道堵塞，流水愈积愈多无法冲走淤泥；河道通畅，水流绵绵无力，则冲击淤泥无力。柴苓汤善治水液代谢障碍性疾病［11］，其将“疏通河道”与“利水排水”相结合，使瘀邪有所出路，打破了血瘀、气滞、水肿的恶性循环，又从侧面解决了老年患者长期卧床、身体虚弱所致的诸多窘迫，使整体的气血津液代谢恢复正常。

5 验案举隅

患某，女性，73岁，因“跌仆致右髋关节肿痛、活动受限1 d”于2018年7月16日于我院住院治疗。诊断为：右股骨颈骨折（GardenⅢ型）。查体：右髋关节外观无明显肿胀，局部皮肤完好，皮下无明显瘀斑。右股骨大转子外侧叩击痛、腹股沟处压痛，右下肢纵轴叩击痛阳性。右髋关节主动活动受限。右小腿无明显肿胀、Homans征阴性，Neuhof征阴性。双下肢长度：右71 cm左72 cm。右下肢股四头肌、拇趾背伸、足背伸及跖屈肌力Ⅴ级。术前测量右下肢髌骨上10 cm、小腿肌腹最粗处、内外踝水平周长、跖跗关节周径分别为31 cm、28 cm、23 cm、23 cm。双下肢动静脉彩超均未发现血栓形成，血常规、血生化等检查未见明显异常。排除手术禁忌，于2018年7月19日在本院行“右人工全髋关节置换术”，术后第2日拔除引流管。刻诊示：患者神清，精神萎，诉右髋部胀痛，口渴，无恶寒发热，无胸闷心慌，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，食纳差，夜寐欠佳，小便量少，大便未解，舌淡紫，苔白腻，脉弦滑。查体：右髋关节外观较健侧明显肿胀，延伸至右膝关节。右髋关节手术切口血性渗出明显，切口稍红，压痛明显，切口周围及臀部皮下紫色瘀斑，皮肤光亮，压之即起，右小腿稍肿胀，胫前未触及凹陷性水肿，Homans征阴性，Neuhof征阴性。予柴苓汤，14剂水煎服分早晚各1次服用，方药如下：柴胡 9 g，泽泻 15 g，制半夏 9 g，生姜 9 g，猪苓 15 g，茯苓 15 g，苍术 15 g，党参 15 g，黄芩 9 g，桂枝15 g，大枣20 g，生甘草6 g。术后第7日，患者诉右髋关节胀痛、口渴症状较前缓解，食纳欠佳，夜寐尚可，小便正常，大便两日一行。查体：右髋关节肿胀较前稍缓解，右髋关节手术切口未见明显渗出，切口稍红，周围轻压痛，切口周围及臀部皮下紫色瘀斑较前范围缩小，皮肤弹性正常，右小腿肿胀不显，胫前未触及凹陷性水肿，Homans征阴性，Neuhof征阴性。术后第14日，患者诉右髋关节胀痛较前明显缓解、口渴不显，食纳可，夜寐安，小便正常，大便两日一行。查体：右髋关节肿胀较前明显缓解，右髋关节手术切口愈合良好，干燥无渗出，周围轻压痛，切口周围及臀部皮下紫色瘀斑范围较前缩小，皮肤可见皱纹，右小腿肿胀不显，胫前未触及凹陷性水肿，Homans征阴性，Neuhof征阴性。复查双下肢静脉彩超未见深静脉血栓形成。按：患者术后精神萎靡，右髋部胀痛，口渴纳差，小便量少，大便难解，舌淡紫，苔白腻，脉弦滑。此为耗伤气血，血瘀脉络，脾虚有湿之象。查体：右侧大腿周径较术前明显增粗，手术切口周围及臀部皮下紫色瘀斑，皮肤光亮，压之即起。此为局部瘀肿之象。此证不管全身还是局部的表现，均为水液代谢失常所致。治疗的关键是要疏通三焦、调理气机，辅以利水渗湿。方选柴苓汤加减，方中小柴胡汤调达肝气，通畅气机，又升清阳，降泻浊火，透邪外出。五苓散健脾利湿，利水消肿，逐瘀而出。此患者跌仆外伤后即刻入院手术，成瘀未久。如对于卧床日久，瘀血黏稠难排者，可加土鳖虫、三七、益母草等活血利水；兼见气滞者，加乳香、没药等行气活血；兼见肺气不宣者，可加薄荷、陈皮等疏风宣肺；如患者脾虚痰湿较重，可加黄芪、扁豆等益气健脾。

6 讨 论

现对于骨科术后水肿的中医药治疗，仍以活血化瘀、消肿止痛为主流，往往轻视了通畅三焦、调达气机的重要性。柴苓汤以小柴胡汤和五苓散合用，将疏利三焦，调达上下与利水渗湿相结合，在疏通水道的基础上利水行水，使离经之血及时排出，不留瘀为患。近年来的研究发现［13-14］，小柴胡汤具有解热抗炎、免疫调节、保护胃黏膜、促进胃排空、抗肝损害、免疫调节的作用，既对症于人工髋关节置换术后血肿吸收所产生的吸收热，又能预防术后应激性溃疡，预防切口感染，提高患者免疫力。而五苓散具有利尿、保肝、防治泌尿系结石、防治肾功能不全、抑菌等作用［15-16］，解决了高龄体弱患者术后易尿路感染、小便难解的症状，且对于肝肾功能欠佳的患者亦能放心服用。综上，柴苓汤用于人工髋关节置换术后下肢肿胀，应是安全、有效的。