李丽芸教授“因时制宜”辨治崩漏经验*

顾春晓 徐 珉 陈 颐 罗彩红

（广东省中医院，广东 广州 510120）

李丽芸教授是广州中医药大学教授，1993年被广东省政府授予“广东省名中医”的称号，是全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验传承工作及广东省名中医师承项目的指导老师，是当代岭南妇科医家的典型代表。李教授谙熟经典，通晓药理，精于辨证，学贯中西，妇科临床六十余载，学验俱丰，对妇科危急疑难杂症积累了非常丰富的临床经验，在临床中擅长“因时制宜”治疗崩漏。余有幸拜师侍诊学习，现将导师治疗崩漏的经验总结如下，以飨同道。

1 对崩漏病因病机的认识

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证［1］。崩中多表现为突然出血，来势急，血量多；漏下则表现为淋漓下血，来势缓，血量少。崩漏是妇科的急症、重症、难症之一［2］，若崩中失于及时救治，可致气随血脱，亡血伤津，甚则出现厥脱危候。

李教授认为崩漏发生的主要病机本质是肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调，冲任损伤，胞宫藏泄失常，经血失于制约。“冲为血海，任为阴脉之海”，冲任调节十二经气血，冲任损伤，十二经脉失约，子宫藏泄失常发为崩漏［3］。李教授指出崩漏为病，责之于“虚”“热”“瘀”，该病的病机以脾肾亏虚为本，瘀热为标。肾为先天之本，“经本于肾”，胞络系于肾，以肾为主导［4］。 肾气虚，封藏失司可致崩漏，《素问·阴阳别论》曰“阴虚阳搏谓之崩”，《兰室秘藏》曰“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”；脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血，脾伤气陷，血随气下，统摄无权，冲任失固可导致崩漏［5］；热灼、寒凝、气滞均可致瘀，瘀血内停，迫血妄行，血不归经而妄行发为崩漏。《诸病源候论》云“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”。李教授指出瘀血是血瘀致崩的病理关键，而离经之血又可滞而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏经久不愈［6］；素体阳盛血热、阴虚内热或肝郁化火，均可导致热灼冲任，迫血妄行，发为崩漏，李教授认为血热致崩有虚实之分，且虚多实少。

李教授指出血崩日久，气血耗伤，可变成漏；久漏不止，病势日进，也能成崩。崩与漏交替，因果相干，致使病情缠绵难愈。崩与漏虽临床表现不同，但其病机一致，其本均在脾肾亏虚，病位在冲任、胞宫、变化在气血，表现为经血非时妄行。

2 “因时制宜”是治疗崩漏的重要法则

“因时制宜”原则根源于古代朴素的天人相应整体观［7］，是中医治疗学的重要原则。但随着中医学时间理论的发展，“因时制宜”理论已突破了四季之时的局限，扩展至月周期，日周期。以月周期而论，早在《素问·八正神明论》就有关于月周期的论述“月生无泻，月满无补，月阔空无治，是谓得时而调之”。女性的月经如月之盈亏，具有规律的周期性变化，因此，月周期以女性的月经周期最有代表性，月经周期与时间、阴阳之间存在着一定的关系［8］。李丽芸教授根据女性月经的周期性特点，在论治妇科疾病时推崇“因时制宜”，强调“因时制则”，正如《素问·玉机真藏论》曰“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时。形气相得，谓之可治。色泽以浮，谓之易已。脉从四时，谓之可治，脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时”。李教授指出治疗疾病要“取之以时”，采用适宜的治疗方案，则疾病易治愈。若治疗“不得其时”则疾病不易治愈。李教授指出崩漏一病，崩和漏临床表现有发病缓急的不同，阴道出血多少的差异，但二者均具有丧失正常月经周期和经期的共同特点，失去月经正常的时间节律是其根本特点，因此，李教授强调治疗上法随时立，药从法出，根据不同阶段制定不同的治则和方药，帮助患者恢复正常的月经周期。

2.1暴崩之时——急则塞其流，断其血李教授指出暴崩下血之际，经血来势汹涌，暴下如注，导致阴血耗失，若治疗不及时，容易导致气随血脱，甚则危及患者生命，快速止血是治疗崩漏的当务之急［9］。“急则治其标，缓则治其本”，塞其流，断其血是崩中治疗的第一步。气为血之帅，血为气之母，若失血过多，不能及时止血，则阴血骤脱，气无所附，易致气随血脱。李教授指出血崩之时，不论夹热、夹瘀，总以冲任不固，气不摄血为其主要病机，大出血期间，应当重在补气摄血，兼顾其热或瘀［10］。暴崩之时，患者多见：经血非时暴下不止，量多如注，血色淡，质清稀，精神疲倦，头晕眼花，气短懒言，心慌心悸，舌淡，苔薄白或少苔，脉细。在此气血骤脱之时，李教授往往采用益气固摄，养血止血之法，药用：党参、岗稔根、制何首乌、补骨脂、续断、白术、黄芪、血余炭、艾叶、阿胶、鹿角霜等。病情紧急之时，李教授会重用参、白术、黄芪各30 g，以益气健脾，大补元气，既可补气生血，又可增强固摄之力，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，同时李教授也尊崇《傅青主女科·血崩》提出的“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，在大剂益气之品的基础上加用阿胶、何首乌、岗稔根等养血滋阴止血，补骨脂、续断、鹿角霜固肾止血。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“若去血过多，则热随血去，当以补为主”。对于夹瘀之证，可见经色黯紫，质稠，夹有血块，下腹疼痛拒按，块下痛减，舌边有瘀点或瘀斑，脉细涩者，可适当用益母草、三七、蒲黄等化瘀之品，通因通用，祛瘀止血。若血崩暴下不止之时，为防气随血脱所导致的危候，李教授主张此期可适当应用炭类药例如：姜炭、艾叶炭等，或适当加用收涩之品例如：金樱子、乌贼骨等，以求快速止血止崩之效，但要注意此类药使用时要中病即止，不可过用、久用，以免血止留瘀。

2.2漏下之际——缓则澄其源，求其因若崩漏经治疗后暴崩之势渐缓，阴道出血渐少，淋漓漏下之际，治疗上则综合辨证，求其因，复其本，灵活应用滋肾温肾、健脾益气、活血祛瘀、清热凉血之法，正本清源。李教授认为脾肾亏虚为本病发生的根本，瘀热为标，澄源复本阶段的治疗上则非常重视脾、肾二脏，同时根据临证的不同表现，适当选用清热、化瘀之品。肾阴虚者症见：阴道出血量少淋漓不断，经色鲜红，质稠，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔，苔薄白，脉细数。李教授善用左归丸合二至丸的基础上加用仙鹤草、茜根等凉血止血。肾阳虚者症见：阴道出血淋漓不净，色淡暗质稀，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力者，李教授善用右归丸加减，去除温燥动血之肉桂、当归，适当加用艾叶、炮姜等温阳止血之品。脾气亏虚者，症见：阴道出血淋漓不净，量少，色淡，精神疲倦，气短懒言，四肢不温，纳呆便溏，舌淡胖，有齿印，苔薄白，脉沉弱者，李教授则善用固本止崩汤、补中益气汤、举元煎等加减。阴虚血热者，症见：阴道出血淋漓不净，色鲜红，五心烦热，口燥咽干，舌红，少苔，脉细数者，李教授则常用自拟滋阴止血汤：制何首乌、珍珠母、牡丹皮、岗稔根、墨旱莲、紫珠草、太子参、阿胶、白芍以滋阴清热止血。

2.3血止之后——中药人工周期调周，复本防复发李教授指出崩漏虽病因复杂，病机多变，涉及肾、肝、心、脾多脏，但“经水出诸肾”，总以肾为根本，血止之后，李教授强调补肾调周复本，兼顾他脏，预防复发。李教授指出根据中医对“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的认识，结合“肾藏精、肝藏血、脾统血”的脏腑功能特点，参照现代医学对卵巢功能周期性变化的认识，参照月经周期中肾中阴阳消长变化的规律，采用中药人工周期疗法［11］，调整阴阳平衡，促进气血恢复，使胞宫藏泄规律，帮助崩漏患者恢复规律的月经周期。

李教授认为经后期，胞宫血海空虚应以补肾填精为大法，偏于肾阴虚者则可予左归丸或自拟2号方加减滋肾养阴为主，常用药物：墨旱莲、生地黄、山茱萸肉、杞子、女贞子、白芍、麦冬等，偏于肾阳虚者则予右归丸或自拟1号方加减温肾助阳为主，常用药物：淫羊藿、仙茅、熟地黄、鸡血藤、菟丝子、当归、鹿角霜等。经间期应以温肾益气活血为法，促进阴阳协调转化，常采用自拟3号方填精益髓，温肾助阳，通调血脉，药用：淫羊藿、紫河车、北黄芪、巴戟天、当归、熟地黄、鹿角霜、牛膝、菟丝子、川芎、丹参等；经前期以平补阴阳为主，阴中求阳，阳中求阴，以健脾补肾疏肝为法，常采用自拟8号方加减，药用：桑寄生、川续断、墨旱莲、菟丝子、白芍、春砂仁、太子参、熟地黄等；行经期经血外泄，治宜理气活血调经，李教授特别指出对于崩漏患者调周治疗中需注意行经期治疗用药要做到攻补兼施，收放有度。既不可采用大剂活血化瘀之品一味攻伐［12］，导致通利太过，经血过多，暴下不止，伤气伤血；也不可一概采用补益脏腑气血之品，以免滥用滋腻，阻碍经血顺畅排出，导致血瘀留患，淋漓不净。李教授指出此期对于平素经血量少，经血排出不畅者，可活血化瘀之剂为主，佐以补气养血之品为辅；对于经量偏多者，则以补肾益气之品为主，佐以化瘀止血之品为辅。因脾统血，肝藏血，若脾不统血，肝失藏血，均可导致崩漏，因此在平时补肾调周的过程中灵活疏肝养肝，健脾益气，诸脏兼调［13］。

3 中西贯通，病证相参

李教授在临床诊疗中采用西医辨病与中医辨证相结合的模式，并根据现代医学对卵巢功能的周期性变化的认识，充分发挥“因时制宜”的优势，采用病、证、时相结合的模式治疗崩漏临床疗效卓著。

李教授认为对于崩漏属无排卵型功能失调性子宫出血者，基础体温为单相者，其发病主要是由于肾精不足，无以萌卵，经间期肾阳不足，阴阳转化不协调所致，经后期李教授多采用补肾填精、温肾助阳、理气活血的方法，帮助卵子萌出，促进排卵功能的恢复以调周，周而复始的中药人工周期疗法反复多次进行节律性诱导，恢复正常的排卵功能，重新焕发正常的月经周期。

崩漏属黄体功能不全者，多表现为在基础体温的高低温转换期或高温期开始出现不规则阴道出血，李教授指出此类患者需除了在经后期填精益髓促进卵子成熟，经间期温肾助阳，理气活血助卵子排出之外，经前期则以健脾补肾养肝为主预防阶段性出血为治疗的重点，若患者在此阶段开始出血，则酌情加用补肾固冲止血之品以助止血，到行经期对无生育要求的患者则可及时活血化瘀，引血下行。而黄体萎缩不全的患者多表现为基础体温开始下降之前开始出现阴道出血，且基础体温下降缓慢，李教授则认为对该类患者在出血期则根据出血量给予2～3剂小剂量的活血通经药如当归、赤芍、泽兰、桃仁、红花、牛膝、益母草等，促进离经之血顺利排出，用药过程注意患者经量的变化，当经量开始减少之际，则及时改用化瘀固冲止血之剂，以防出血过多过久。

4 结 语

崩漏是妇科的危急重症，病势急重者会导致气随血脱，危及生命，缓则病情缠绵，经久难愈。李丽芸教授论治崩漏，无论崩中或漏下的出血之时，或是血止之后的复本阶段，均采用病、证、时相结合的模式，强调“因时制宜”“因时制则”，分清标本缓急，审证求因，辨证论治，灵活应用塞流、澄源、复本三法，止其血，求其因，固其本，善其后，可有效提高临床疗效、预防复发。

（感谢李丽芸教授在百忙中对本文的指导！）