顾宁教授辨治阵发性房颤经验撷萃*

刘东晖 指导 顾 宁

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京210001）

顾宁教授是南京中医药大学附属南京中医院心血管内科主任医师，教授，博士生导师，江苏省中医药领军人才，南京市名中医，师从国医大师周仲英教授，从医30余载，在对各类心血管疾病的中西医诊疗过程中积累了丰富的临床经验，尤其对运用中医药治疗阵发性房颤方面颇有心得。笔者有幸随师学习，收获颇丰，现将顾师治疗阵发性房颤经验总结如下。

房颤是指规则有序的心电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。阵发性房颤是指房颤发生时间≤7 d，能自行终止的一类房颤［1］。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少可达25%甚至更多。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大，据统计，非瓣膜性心脏病合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍［2］。现代医学主要采用抗心律失常药或射频消融术来干预阵发性房颤，但都存在某些不足，抗心律失常药物副作用较大，常可致其他新的心律失常出现，且容易复发，射频消融术由于对专项技术要求较高，受医院规模、技术水平、经济因素等影响较大，有一定局限性。中医药强调辨证论治、整体观的理念，对干预阵发性房颤有其一定特点，可以为患者提供全面的、个体化的治疗方案。

1 病因病机认识

中国古代医籍对于阵发性房颤并没有明确概念表述，但根据其发作时心慌不安的表现，多将其归于“心悸”“怔忡”范畴。对于其病因病机，历代医家见解颇多，顾宁教授在前人认识的基础上，结合自己多年临床经验，认为可将本病病因归为劳倦体虚，七情所伤，药食不当，感受外邪等；病机总属本虚标实，气阴两虚、心失所养为其发病基础，标实则有血瘀、痰浊、气滞之分；病位在心，与肝、脾、肺、肾诸脏密切相关。气阴亏虚，心脉失于滋养，心神不安为本，血瘀、痰浊、气滞等实邪侵犯为标，从而发为心搏失常之心悸。因本病气阴两虚，心神失养为本，易致阳盛阴衰，阴阳失交，故多导致心烦不得眠、多梦易醒等睡眠障碍症状的出现。

1.1 气阴两虚、心神失养为本 顾师认为，气阴两虚、心神失养为阵发性房颤的发病基础，心脏的正常搏动依赖于心气的推动，而充沛的心气又有赖于阴血的滋养，气为阳，血为阴，气阴亏虚，阴阳失常，则经脉壅塞不通，舒缩失常，发为心悸怔忡［3］。有多方面原因导致该病患者气阴两虚，但其主要因素不外乎两点：其一，该病患者多为老年人，《黄帝内经》有云“年四十，而阴气自半”，年老之人素体气阴不足；其二，该病常发生于原有心血管疾病者，如风湿性心脏病、冠心病、高血压病等，久病缠绵，迁延难愈，耗气伤阴而致气阴亏虚。

1.2 血瘀、痰饮、气滞为标 顾师认为，本病病机属本虚标实，血瘀、痰浊、气滞作为有形实邪，是影响心悸阵作（阵发性房颤）发生发展的重要因素。《素问·痹论》篇曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出了心脉痹阻不通可致心悸。气为血之帅，气行则血行，阵发性房颤患者气阴两虚，气虚推动无力，则血液运行失常，留于脉中形成瘀血。阴虚煎灼津液，气虚气化失常，致津液输布障碍，痰饮内生，《丹溪心法》云“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸，皆痰饮所致”，指出怔忡惊悸为痰饮所致。痰饮、瘀血的阻塞，导致气机郁滞，引起气滞，气滞又可导致血行不畅而形成血瘀，气机不利，可影响水液代谢而产生痰饮，三者互为影响。实邪内阻，耗伤气阴，加重了气阴亏虚，本虚与标实相互错杂，从而形成恶性循环。

2 治则治法

顾师认为，阵发性房颤具有时发时止、时轻时重、反复迁延的特点，根据自己多年临床经验，结合本病病因病机，提出本病的治疗应以益气养阴治本为基础，同时兼以祛邪治标，从而达到标本兼治，安神定悸的目的。顾师还善用宁心安神方药，强调双心治疗，注重改善患者生活质量。

2.1 益气养阴以治本 阵发性房颤为本虚标实之证，《黄帝内经》有云“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。顾师认为，本病治疗应以补虚泻实为根本，尤其重视益气养阴治本为主，在临证处方中常以生脉散合天王补心丹加减。生脉散出自金代名医张元素所著《医学启源》，方中重用人参为君药，大补元气，并能生津止渴；用麦冬甘寒养阴，清热生津；人参、麦冬相配伍，则益气养阴之功益著；佐以五味子之酸收，配人参则补固正气，伍麦冬则收敛阴津，三药合用，一补一润一敛，共成益气养阴之功。天王补心丹出自《摄生秘剖》，其方“宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘。清三焦，化痰涎，祛烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神”。方中重用甘寒之生地黄为君，滋阴养血；天冬、麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补心血，共助生地黄滋阴补血，以养心安神；人参补气，使气旺而阴血自生，以宁心神；五味子酸收敛阴，以养心神；茯苓、远志养心安神，交通心肾；玄参滋阴降火，以制虚火；丹参养心血活血，使诸药补而不滞；桔梗载药上行，以使药力上行；诸药相伍，共奏滋阴养血、补心安神之功［4］。两方合用，益气养阴，补血养心，安神定悸。顾师认为益气养阴药可以一定程度降低患者交感神经活性，改善心肌收缩力，提高心输出量［5］。心之搏动依赖于充沛的宗气，宗气的生成离不开脾胃之运化，顾师在益气养阴的同时，常加用茯苓、白术、陈皮等药益气健脾，以助生气之源［6］。

2.2 祛邪消积以治标 血瘀、痰饮、气滞作为有形实邪，留于体内，耗气伤阴，“邪之所凑，其气必虚”，因此在临证过程中，顾师尤其重视祛邪消积以治标求本，根据实邪的不同，分别予以活血化瘀、祛痰逐饮、疏肝行气等治法。1）活血化瘀：唐容川《血证论·卷六·怔忡》提出“怔忡，俗名心跳。心为火脏，无血以养之，则火气冲动，是以心跳，安神丸清之，归脾汤加麦冬、五味子以补之。凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证。否则多夹痰瘀，宜细辫之”，指出了气虚血瘀是本病发病常见原因［7］。顾师在临证中，如遇患者有面色黧黑，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或皮肤出现丝状红缕，或舌质紫暗有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲，脉细涩等瘀血内阻之证，常加用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七等活血之品。2）祛痰逐饮“百病多因痰作祟”“怪病多痰”，本病患者常见胸脘痞闷、呕恶、纳呆、舌苔腻、脉滑等痰浊内停症状。“脾为生痰之源”，顾师在临证中常以二陈汤为基础方加减应用，以健脾化痰；本病患者阴虚于内，因此易致痰浊化热，痰热扰心，顾师常加用炒黄连、半夏、竹茹、枳实等以清热化痰。3）疏肝理气：《血证论》中指出“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。本病患者发病时常有情志抑郁、善太息、胸闷、胸胁胀痛等肝郁气滞之症状，顾师在临证中多加用柴胡、枳壳、香附、绿萼梅、玫瑰花等疏肝理气之药物；情志不遂，肝气郁滞又易于横乘脾土，导致情志抑郁、食少便溏等肝郁脾虚症状，顾师常选用归脾汤加减以健脾疏肝。

2.3 宁心安神 《灵枢·天年》载“黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，说明了“心”与神志、血脉的关系，只有神为心主，血脉方能和利，心之“主血脉”“藏神”的生理功能才能正常发挥作用［8］。胡大一教授认为心血管疾病与心理障碍常常互为因果，相互影响，因此提出了“双心医学”的概念，提出在治疗心血管疾病的同时，要重视患者心理疾病的治疗［9］。顾师在临证中特别重视双心治疗，力主“双心调摄”，重视在辨证用药基础上给予患者适当的心理疏导及生活指导，鼓励患者正确认识疾病，积极参加户外活动，加强与他人的交流，调畅情志，避免焦虑、紧张等情绪，有益于疾病的治疗，同时改善了患者的生活质量［10］。人体的生命活动与“神”关系密切，睡眠是人的精神意识思维活动表现之一，睡眠实则由心神所控制［11］。因此，医家把失眠、嗜睡、多梦等列入神志疾患范畴，认为与心藏神相关［12］。顾宁教授在自己多年的临床实践中发现，阵发性房颤患者多伴有不同程度的睡眠障碍，因气阴两虚，阳盛阴衰，阴阳失交，导致失眠，失眠与心悸阵作（阵发性房颤）相互影响，形成恶性循环［13］。因此，顾师在治疗过程中始终将宁心安神放在重要地位，根据患者病证虚实，辨证加用煅龙骨、煅牡蛎、紫贝齿、琥珀等重镇安神之品，或酸枣仁、柏子仁、炙远志、合欢皮、夜交藤、莲子心等养心安神之品。

2.4 衷中参西、优势互补 对于阵发性房颤的防治，中西医各有其特点，顾师认为，虽然中西医理论体系及治疗方案不同，但其治疗目的相同，均以控制病情、改善患者生存质量为目标。因此，在西医规范化药物干预基础上，同时进行中医辨证施治，发挥中医药特色，双管齐下，优势互补，往往能达到事半功倍的治疗效果，成为顾师治疗阵发性房颤的推荐方案。对于不能耐受或不接受西医治疗的患者，中医药治疗就显得尤为重要，正确的辨证用药治疗，标本兼顾，常常能够达到理想的干预效果，明显改善患者生活质量。现代药理研究证实，酸枣仁［14］、甘松［15］、丹参［16］等中药均具有一定的抗心律失常药理作用，顾师常在辨证处方的基础上酌情加用。

3 病案举隅

患某，男性，80岁，因“阵发性心慌3年，加重1月”于2018年3月2日前来就诊。患者既往有冠心病病史7年余，高血压病史20余年。3年来心慌不适反复发作，曾于外院就诊，诊断为心律失常 （阵发性房颤），间断予普罗帕酮150 mg，每日3次口服；倍他乐克缓释片 11.875 mg，每日1次口服；华法林 3 mg，每日1次。近1月来患者无明显诱因下出现阵发性心慌加重，气短乏力，时有头晕，夜寐不佳，多梦易醒，口干，二便调，舌质淡红，苔白，脉弦细。查体：Bp 110/75 mmHg，心率 70次/min，静息 ECG示：窦性心律，T波异常。心脏彩超示：轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣反流，左房增大。中医诊断：心悸病（气阴两虚证）。 西医诊断：1）心律失常 阵发性房颤；2）高血压病3级（极高危）；3）冠心病。中药治以益气养阴、安神定悸。处方：酸枣仁 15 g，柏子仁 15 g，甘松 10 g，徐长卿 10 g，莲子心 5 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，合欢皮 15 g，炙远志 15 g，夜交藤15 g，川芎10 g，煅龙骨15 g（先煎），煅牡蛎15 g（先煎），丹参 10 g，天冬 12 g，麦冬 12 g，五味子 10 g，生地黄10 g，太子参12 g，百合10 g，炙甘草3 g。每日1剂，早晚温服。同时嘱患者调畅情志。服药7剂后患者诉心慌症状较前明显好转，发作次数减少，夜寐转安，睡眠质量提高，做梦减少，二便调，但食纳欠佳，原方加炒川黄连 1 g，紫苏叶 3 g，刀豆壳 6 g，炒白术10 g，继服7剂。患者心慌症状进一步缓解，夜寐安，食纳转好，继以原方为基础加减服药，随诊至今，病情控制稳定。

结语：本病案为心悸（阵发性房颤），顾师认为患者耄耋之年，患病日久，耗气伤阴，致气阴亏虚，心失所养，而出现心慌，乏力，口干等症状，故处方以益气养阴为基础；气阴不足，心神失养而出现失眠多梦症状，故辅以养心安神之品；对于复诊出现胃纳不和症状，处方加用和胃健脾之品。同时，衷中参西，加入具有抗心律失常之药理作用的甘松、合欢皮等，诸药合用，疗效甚佳。笔者有幸随师学习，在叹服其临床疗效的同时，对中医中药作用机理也有更多思考与探索。