脾胃湿热理论临床运用举隅

陕西省中医医院，陕西 西安 710000

湿热证，是指湿与热同时存在人体、或合并入侵人体、或因湿久留不除而化热所引起的一类证候，是中医临床最为常见的一个证型，可见于心、心包、肺、脾胃、肝胆、肾、膀胱和大小肠等多个脏腑的多种病变中。薛生白在《湿热条辨》中提出了湿热证的提纲：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”。

湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻碍气机，气机的阻滞又使湿邪不得运化；热为阳邪，其性炎上，耗气伤津；湿、热两邪，一阴一阳，湿热相合不仅不会抵消，反而形成一种胶结复杂的病证，如油入面，故病程缠绵难愈，较为难治[1]。在治疗上，由于“湿热”之邪多迁延日久，单纯运用清热祛湿之法，疗效并不显著。王辉武[2]认为，湿为缠绵之邪，若在辨证配伍中加入活血化瘀药，可以增强疗效。郭赛珊[3]亦认为湿热易伤络成瘀，运用活血化瘀药可助湿热消退，故在临床治疗湿热证时，注意患者有无血瘀之象。在临床上，脾胃湿热患者多夹瘀，在清热祛湿的基础上，适当运用活血化瘀的药，疗效显著。

脾胃湿热是指湿热蕴结脾胃，脾失健运、胃失纳降而形成的证候，是临床常见的脾胃病证型，杨春波教授[4]研究脾胃湿热理论的形成，认为其萌芽于秦汉时期，《黄帝内经》中指出“脾”与“湿”的关系，并论有“湿热”的一些症状、病机和治法、药物。于唐宋时期，有医书明确提出“脾胃湿热”一词，并简述其病因、病机、治法方药。如《太平惠民合剂局方》云：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病”。金元时期，脾胃湿热理论得以进一步充实，其病因分为外因和内因，病机则有“因热致湿”“湿热共致”及“湿热伤气”等学说，治法有虚实并治、三焦分治，创天水散、清暑益气汤、二妙散等名方。至明清时期，由于温病学派兴起，使脾胃湿热理论日臻完善，得以长足发展。

1 典型病例

1.1 胃痛 张某某，男，31岁，2017年9月10日就诊。患者既往体健，有吸烟史15年余，约15～20支/日，饮酒史15年余，约5瓶啤酒/周。近半年来胃脘部隐痛反复发作，伴反酸、烧心，口干、口苦，纳呆，夜休差，不易入睡，大便黏滞不爽，1日1行，小便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。查体：剑突下压痛(+)。辨证属湿热内蕴，治以清热化湿、理气和胃。药用：法半夏10 g，黄芩10 g，栀子10 g，茯神20 g，陈皮12 g，珍珠母20 g，乌贼骨30 g，浙贝母15 g，延胡索10 g，苍术10 g，焦六神曲15 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者戒烟禁酒。

2017年9月18日复诊，服药后症状缓解，尤其是胃脘部疼痛已明显缓解。舌红苔薄黄，脉滑数。治疗有效，原方去延胡索后，再开7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者长期复诊，待症状基本消失后，方可停药。

按：由于生活水平的提高，居民饮食结构改变，饮酒吸烟、肥甘厚味等不良饮食习惯影响人们的身体健康。该患者无基础疾病，但有较长的饮酒史及吸烟史，且生活长期不规律，以致湿热蕴结，胃气痞阻，故辨证为湿热内蕴，治以清热化湿，理气和胃。方用法半夏、苍术燥湿健脾，黄芩、栀子清热燥湿，茯神宁心安神，陈皮理气健脾，珍珠母重镇安神，乌贼骨、浙贝母制酸止痛，延胡索活血止痛，焦六神曲健胃消食。

1.2 痞满 李某，女，59岁，2017年9月27日初诊。患者既往体健，无吸烟史及饮酒史。近两年胃脘部胀满不适，食后加重，时有反酸，无烧心，口干、口苦，夜休可，纳呆，大便偏干，1～2日1行，小便调。舌质暗淡，苔黄腻，脉滑数。查体：无阳性体征。辨证属湿热阻胃证，治以清热化湿、和胃消痞。药用：柴胡9 g，黄芩10 g，白芍12 g，炒枳实10 g，陈皮12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，厚朴12 g，苍术10 g，炒鸡内金12 g，焦六神曲15 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者畅情志，适劳逸。

2017年10月8日复诊，服药后症状减轻不明显，仍有胀满不适感。舌质暗淡，苔黄腻，脉滑数。治疗效果不佳，考虑是患者病情缠绵日久，湿热日久致瘀，且患者舌质暗淡，也表明有瘀滞，故治法调整为清热化湿、和胃消痞、活血化瘀。药用：柴胡9 g，黄芩10 g，白芍12 g，炒枳实10 g，陈皮12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，厚朴12 g，苍术10 g，炒鸡内金12 g，焦六神曲15 g，三七粉3 g，赤芍10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者畅情志，适劳逸。

2017年10月16日复诊，服药后症状明显缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉滑数。治疗效果较好，效不更方，原方继续服用半个月，症状基本缓解。

按：此病例的临床症状符合中医的痞满，因其湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利，以致痞满。初诊治疗时，因未考虑到患者病情缠绵日久致瘀及舌有瘀滞之象，故疗效欠佳，复诊时，加入适量的活血化瘀药(赤芍、三七粉)，效果明显。

1.3 泄泻 王某某，男，35岁，2017年11月5日初诊。患者既往体健，有吸烟史10年余，每日20～30支/日，现已戒烟5年，偶尔饮酒。近5月常有大便不成形，偶呈清水样，无粘液脓血，1～3次/日，肛门灼热，口干，小便短黄，纳可，夜休差，入睡困难。舌质红，苔黄腻，脉濡数。查体：无阳性体征。辨证属湿热内阻证，治以清热燥湿止泻。药用：炒白芍12 g，炒白术12 g，防风10 g，陈皮12 g，党参15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，珍珠母20 g，生山药15 g，败酱草15 g，升麻10 g，白芨10 g，木香6 g，黄芩10 g，夜交藤30 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者服药期间不可饮酒。

2017年10月25日复诊，复诊后症状缓解，大便较前成形，小便调，睡眠明显改善，舌质红，苔薄黄，脉濡数。治疗效果较好，效不更方，原方继续服用半个月。建议患者长期治疗，定期复查随诊。

按：患者长期工作生活于四川，川蜀地区湿气较重，且患者嗜食肥甘厚腻，以上皆是患者湿热入里的病因之一。结合患者症状、舌脉，辨证为湿热内阻，故以清热燥湿止泻为基本治疗方法，佐以安神药(珍珠母、夜交藤)以改善患者睡眠，患者服药后症状改善明显。

2 讨论

脾胃病种类繁多，且证型也呈现出多样性变化，且多夹杂其他兼证。这就要求临证时因时、因地、因人制宜，准确辨证，灵活施治，从而提高治疗效果。