浅析兰茂从肾论治内伤头痛

蒋宇宽 张晓琳

云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500

兰茂字廷秀，号止庵，云南省嵩明县杨林人，明代医药学家、音韵学家、诗人、教育家、理学宗匠。其代表著作《医门揽要》总结了古代云南地区多发病，常见病的临床诊疗经验，并结合云南当地的气候、饮食等特点形成了具有云南地方特色的医药学术思想。

内伤头痛是临床上最常见的症状之一，近些年随着人们生活方式的改变，工作压力的增大，工作时间的加长，人们罹患头痛的可能也在提高[1]。兰茂在其著作《医门揽要》中，以肾为立足点，认为“头为人之元气”，并提出了“此头风之属于气血痰火者，其实皆归于肾也”的学术观点，形成了独特的诊疗特色。今浅析兰茂诊疗头痛的学术特色，冀有助于临床对于头痛的诊疗。

对于头痛，兰茂认为应“先审久暂，次辨表里”。头痛短暂者为风邪外袭，属于表证；头痛日久者是元气亏伤，属于里证。而元气的亏损则会导致肾不能滋养肝脾，不能制约命门相火，不能通润大便从而发生气血痰火的病证，故而兰茂不仅在对内伤头痛的认识上以肾为根本，在治疗上同样重视肾的地位，现就此观点论述于下。

1 “头为人之元气”理论解析

兰茂在《医门揽要·头痛》中提出了“水为万物之母，头为人之元气”的观点，将头部与肾紧密地联系在一起。有关这一理论早在《黄帝内经》时期就已具雏形，《素问·脉要精微论》云“头者，精明之府”。古代医家大多将其意理解成：头为人体精髓神明聚集之处。例如：张景岳在《类经》中对此条解释为“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府”。张志聪也在《黄帝内经素问集注》内说到“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府”。近年来也有如孙广仁[2]、刘昭纯[3]等提出其他观点，认为“精明”二字应当解释为“眼睛”。其实此二者释义并不矛盾，一方面在中医望诊中，眼睛明亮与否是判断患者有神无神的一个重要指标。另一方面“府”字在《说文》中解释为“文书藏也”，即储存文书或者财宝的地方，“精明”作“眼睛”解释即“头为眼睛的府邸”于意可通。而“府”在《玉篇》中的解释为“聚也”可理解为聚集的意思，故精明作“精髓神明”来解释于意亦通，简单来说“精明”作“眼睛”解释更偏向于器质结构，而作“精髓神明”解释则更偏向于功能作用，兰茂此处“头为人之元气”理论则更偏符合后者，将头理解为精髓、元气所汇聚之处，依据这一观点从肾论治头痛。

2 从肾论治头痛

兰茂认为内伤头痛的病因是元气亏伤于内，并提出“头为人之元气”，而头痛日久也必然会导致人体元气的亏损，从而进一步导致头痛的加剧。元气是指发源于肾或命门，由禀受于父母的先天之精所化生的，无形而运动不息的极细微物质[4]与肾的关系极为密切。而元气的亏虚也势必会导致肾的生理功能发生异常。值得一提的是《医门揽要》中，兰茂在五脏系统内尤其重视脾肾两脏，认为人之生命全赖肾中水火平衡，脾胃生生不怠[5]，而且提出“肾中水火既济自无病，水火不济则百病生”“水为万物之母”等观点，在兰茂的观点中肾的生理功能一旦发生异常必然会影响其他脏腑的正常气化功能，在《医门揽要·头痛》中就有以下几个方面的具体论述。

2.1 肾阳亏虚影响脾的运化 脾、肾作为后天之本与先天之本，是生命的本源，如李中梓就将脾肾称为“生人之根本”，其二者的关系也为历代医家所重视，吴佩衡便直言“先天心肾为母，后天脾胃为子”，肾阳正常与否对脾的功能至关重要。在兰茂的学术思想中同样有着重视脾肾关系的观点，认为肾阳亏虚会影响脾的运化，从而会有上达无力、痰浊阻络的情况发生，进一步导致头痛。

2.1.1 肾阳亏虚致脾运化不足则上达无力 脾胃作为人体气机升降的枢纽，在体内精微物质的运输、代谢的过程中均起着重要的作用，其中脾主升清，将精微物质布散至头目及全身，如果肾阳虚衰，先天之本不足，肾火不暖脾土，则脾阳受损，一则气血化生不足，二则脾阳升清的功能发生障碍，营养不能上达头面，从而出现头痛。对于这种情况，兰茂主张用十四味建中汤(当归、白芍、白术、甘草、人参、麦门冬、川芎、肉桂、附子、肉苁蓉、半夏、黄芪、茯苓、熟地黄)来补肾健脾，益气养血，再加鹿茸、附子、肉桂温补肾阳以滋火源，又加龟板来滋阴养血，从而达到气血充盛，上达有力，使头痛不再发作。

2.1.2 肾阳亏虚致脾运化不足则生痰 痰浊是导致头痛的一个重要因素，痰浊阻络，影响气血运行，清阳不升，清窍失养发为头痛。一般认为痰浊产生的原因为脾虚不能运化水湿，湿聚而痰生。兰茂也在《医门揽要·左寸心脉浮病源》“中风不语—痰症”中解释道“夫至脾湿而不舒，则不能消化饮食，将糟粕不能化为津液而化为痰”[6]而脾湿不舒，不能消化饮食的原因在《医门揽要·右关胃脉沉病源》《医门揽要·右尺命脉沉病源》以及《医门揽要·右关胃脉迟病源》等篇均有提到，为“相火衰弱，不能熏蒸脾胃，故饮食不化也”，此即为《内经》当中“肾为胃之关”理论的发展延伸，由此可以得出结论：肾虚相火衰弱不能熏蒸脾胃，使饮食不化，继而生痰是导致头痛的重要原因之一。

对于痰所致的头痛兰茂在治疗头痛的总原则中提出应兼痰治之，如先用吐法，以生莱菔子或平胃散(苍术、厚朴、陈橘皮、甘草)、二陈汤(半夏、橘红、白茯苓、甘草)将有形之痰消除，再从补益脾肾入手，使用如八味汤(干地黄、薯蓣、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)之类的方剂治疗头痛。

2.2 肾阴不足导致肝血亏虚 兰茂极其重视肝肾两脏间的相生关系，在《医门揽要·左关肝脉浮病源》即已经提出“肝血弱由肾水亏”的观点，后文书也多次提到肾水亏不能养肝木，而致肝血枯的观点，并附“养肝莫妙于滋肾水”的治疗方法。而肝血亏虚，不能上荣头面，窍络失养，不荣则痛。故而兰茂使用六味地黄汤(熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓)来滋补肾阴进而养肝血，更加柴胡以清热行气，既能减轻因阴虚而致的虚热，又能将新生之肝血向上升提以荣养头面。

2.3 肾亏致火生 兰茂认为“肾脉宜沉，命脉宜细”，但在头痛篇中明确提出头痛的脉象为“六部俱浮弦而两尺更甚”，直接从脉象上表明头痛与肾的联系。

2.3.1 肾阴阳两亏致虚阳上浮 对于尺部脉浮，在《医门揽要·左尺肾脉浮病源》中提到头疼的机理为虚火上炎，此处虚火上炎乃为虚阳上浮之义。肾中阴阳皆虚，肾中阴虚则无力潜阳使得虚阳上浮，肾中阳虚则难以将精微升达至头面，造成清窍失养，对于此兰茂认为应当用八味肾气汤(组成同前八味汤)作为主方，以补肾中阴阳之亏虚。

2.3.2 肾阴亏致实火昌炽 在《医门揽要·右尺命脉浮病源》中提到“火烁金而大肠干燥，不能利大便”，即水亏金燥，大便不通则燥屎内结，进而化为邪火上扰清窍导致头痛。对于大便秘结而导致的实火头痛，兰茂则提倡先以通幽汤(当归、生地黄、熟地黄、甘草、升麻、桃仁、红花、大黄、火麻仁)、小承气汤(大黄、厚朴、枳实)等能够润肠通便的方剂，将秘结的大便排出体外，急下以存阴。

3 小结

虽然兰茂主张从肾论治头痛，但是兰茂并不主张一味地补肾，而是因症因脉详加治疗，体现急则治其标的原则。此外兰茂在论治头痛的同时也注重因人制宜，认为“今人元气多亏，切不可泥古人陈方，过投以风散之药，使益虚其虚，至风入于脑，发为真头痛则危矣”,这也是兰茂师古不泥古的重要表现。

正因为内伤头痛难以根除，兰茂独辟蹊径，从肾论治内伤头痛，提出“头为人之元气”理论，将“头”与“肾”紧密地结合在一起，认为“此头风属于气血痰火者，其实皆归于肾也”，从而取得显著临床疗效。这种重视部位并将其与相关脏腑联系的思维，不仅为后人诊治内伤头痛提供了行之有效的新思路，更加值得深入研究。