邓伟教授治疗难治性原发性肾病综合征临证经验

赵 琦 邓 伟

河南中医药大学，河南 郑州 450000

原发性肾病综合征(PNS)[1-3]约占原发性肾小球疾病的35%～50%，是指大量蛋白尿(成人>3.5g/L)、明显水肿、低蛋白血症(<30g/L)和(或)高脂血症组成的临床症候群，其病因繁杂，肾小球各种病理类型临床均可见到，发病机制尚未完全明确。目前仍以糖皮质激素作为PNS西医治疗的首选药物，而其中难治性肾病综合征(RNS)临床表现不一而足，或为激素依赖，或激素治疗无效，或因激素副作用不耐受而难以继续用药，或反复发作[4]。激康抵抗型[5]是指经足量激素等正规治疗8周而尿蛋白(UP)及浮肿无好转；激素依赖型是指在减药时再次发作者；反复发作型是指NS完全缓解后1年内发作4次以上，或半年内复发大于2次者。具有易复发、预后差的特点，临床治疗非常困难。

邓伟教授从事临床工作30余年，致力于中医药防治肾脏疾病等方面的研究，曾先后师从中医泰斗周仲瑛、国医大师张磊等。擅于治疗各种肾内科及老年性疾病，在中医杂病等方面也有丰富的临床经验。邓伟教授认为RNS属“水肿”“虚劳”“尿浊”等病的范畴，常有脾肾阳虚水泛证、阴虚湿热壅盛证、本虚湿浊夹瘀证、气阴两虚证、以及脾肾阳虚证等。本病治疗中医药应贯穿其中，审症求因、扶正固本以祛邪，以利于激素撤减、缩短病程，取得较好疗效。现将邓伟教授运用玉屏风散加减治疗RNS医案一则介绍如下，以供临床参考。

1 案例实录

周某，女，6岁， 2016年7月28日因“浮肿伴尿检异常2年”由门诊以“肾病综合征”收入院。2年前患儿感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，尿量基本正常，于当地医院查UP3+，诊断为肾病综合征，予足量强的松(35 mg/d)口服1周后UP转阴。2015年3月及4月，激素两次减为隔日15 mg时，患儿均于感冒后出现UP+，强的松改为15 mg/d，1周后UP转阴。后自测UP持续阴性。2015年6月26日(激素减至隔日15 mg)患儿无明显诱因出现UP2+，于当地医院予原剂量激素及抗凝等治疗12天效差，UP3+，激素加至早10 mg，中晚各5 mg，6天后UP转阴，10天后激素改为20 mg顿服，2个月后激素减为隔日20 mg，后每2周减2.5 mg，2015年12月26日激素停服，共17月余。2015年12月12日加服来氟米特片10 mg，每天1次，逐渐减停，疗程4个月，后尿检正常。2016年4月20日患儿咳嗽，UP+，当地医院予抗感染、抗凝治疗6天效差，UP2+，服用激素早10 mg，中晚各5 mg，11天后UP转阴，2天后激素改为20 mg顿服后出院。后患儿自测晨起尿检持续阴性，下午UP-至+。近1个月患儿行2次拔牙术，2周前激素减至20 mg隔日顿服。5天前患儿自测UP+，眼睑浮肿，小便泡沫增多，遂来诊。入院症见:眼睑轻度浮肿，咽喉肿痛，无发热、咳嗽，汗出较多，手足心热，纳眠可，小便量可，泡沫偏多。神志清，精神欠佳，咽腔充血，双侧扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物。舌红，苔薄黄，脉细数。双肾叩击痛阴性。余无异常。辅助检查：尿常规UP+，883.8 mg/24h。免疫六项:免疫球蛋白G2.8 g/L,补体40.0 g/L,余无异常。西医诊断：肾病综合征。给予强的松(20 mg，隔日1次)口服抑制免疫，诱导UP转阴，余抗凝、抗感染等。中医诊断：尿浊-气阴两虚兼血瘀证。中医治疗：以益气养阴、活血化瘀为主要治法。方药：黄芪20 g，白术10 g，防风6 g，五味子10 g，太子参15 g，山萸肉10 g，生地10 g，菟丝子10 g，桑寄生10 g，芡实15 g，覆盆子15 g，菊花10 g，玄参10 g，丹参10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g，水煎服。辅以丹参川芎嗪针(贵州拜特制药有限公司，批号：H52020959)活血化瘀，百令胶囊(杭州中美华东制药有限公司，批号：Z10910036)以益气养阴。穴位疗法：给予耳针(以王不留行子耳穴压豆按压肺脾肾、内分泌、三焦)，以益气扶正、疏经利水。灸足三里、三阴交，共调气血阴阳。低频脉冲电治疗刺激肾俞、关元、水道，以补肾活络利水。7日后UP转阴，眼睑无浮肿，手足心热、汗多较前好转，咽腔无明显充血，双侧扁桃体I度肿大。又8日后患者汗出减少，偶感手足心热，双侧扁桃体无肿大，二便正常，UP 92.1 mg/24 h，上方减菊花、玄参，家属要求出院。2017年1月15日停用激素后，上方再减生地。患者出院后，定期门诊复查至今未复发。

2 小结

患儿病程2年，反复5次，激素敏感依赖。病机为小儿形气未充、脏腑娇嫩，外邪伤及脾肾，脾不运化，肾不气化，气虚不能固摄，精微不能输布、封藏而下尿，发为尿浊。激素等火热之品壮火伤阴，阴虚则火旺，故见汗出及手心热。本病以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主，《诸病源候论·水病诸候·水道身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水道，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”本病在发生与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪，生湿，化热致瘀而生邪实，所谓因虚致实；邪气伤正，正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、迁延不愈的临床特点。辨证为证属“气阴两虚兼血瘀”，治以益气滋阴，化瘀祛湿等法，玉屏风散益气实卫，且可降蛋白[6]、利尿；五味子敛汗；芡实、山茱萸健脾固肾；太子参补脾肺之气阴；生地、覆盆子滋肾阴；菟丝子、桑寄生温补脾肾，可部分替代激素；丹参、桃仁通肾络；菊花、玄参祛风清热散结；炙甘草调和诸药。中西医结合治疗，使病情完全缓解且降低激素治疗的不良反应，激素撤减过程中，未见复发，疗效较好。