张锡纯运用芡实经验探赜

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 ；2.甘肃省民乐县中医医院，甘肃 民乐 734500； 3.甘肃省民乐县人民医院，甘肃 民乐 734500

芡实首载于《神农本草经》，列于上品药中，谓其“甘，平，无毒。治湿痹，腰脊膝痛，补中，除暴疾，益精气，强志，令人耳目聪明。”李时珍谓其“止渴益肾”“味甘平，腴而不腻。食之者能使华液流通，转相灌溉……”[1]，《本草备要》谓其“甘涩，可固肾益精，补脾去湿”，临床常用于治疗遗精带下等滑脱不禁之病症，张氏对于芡实的运用，除诸家本草之外，另有发挥，现将具体运用总结如下。

1 芡实配赭石

1.1 治疗喘证 张锡纯对于喘证的辨证，首辨脏腑，分为因肝肾致喘和因肺致喘，对于肝肾致喘其有因于“肾虚不能统摄其气化者”，有因于“肾虚不纳气兼元气虚脱者”，有因“肝火气逆而夹冲胃之气上冲致肺之吸气不能下行者[2]332”，对于因肺致喘者，张氏则辨外感或内伤致喘。肝肾致喘中因冲胃气逆作喘者，张锡纯自拟参赭镇气汤，方中重用赭石，以其重坠之性，降上逆之冲气，伍以芡实之收涩而敛上逆之冲气，一降一敛，其冲气自安其宅，佐以党参益肾中元气，山药、山茱萸滋肾中真阴，肾中阴阳充足，则肾之气化闭藏正常，肾冲二气各行其道而无上逆之弊，生龙骨、生牡蛎两者纳气平喘，苏子降肺气而平喘以治其标，全方配伍后，可使肾中阴阳二气充实，上逆之冲气自可下降而喘息自除。现代研究[3]证明芡实中的芡实多糖对于金黄色葡萄球菌、酿酒酵母、枯草芽孢杆菌、大肠杆菌均有抑制效果，故其对于感染多种微生物所致的喘证均可运用。

1.2 治疗呃逆 呃逆在《素问·宣明五气论》称之为哕，认为“胃为气逆”则哕，朱丹溪首将本病称之为“呃逆”。李用粹《证治汇补》提出呃逆的治疗原则总以“降气化痰和胃为主，并随证加减。”叶天士认为“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆也可致呃。”张锡纯则提出“冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，转而上逆，致呃逆连连不止[2]413”，提出冲胃之气上逆致呃观点，其门人高如璧继承其思想，在治疗呃逆一证时，病人兼小便不通，剧时堵塞咽喉，息不能通，予以赭石重镇以复上逆之冲气，辅以芡实之收涩以敛冲气之浮越，则上冲之气自平，且芡实合山药两者稠厚多汁以滋下元肾阴、益胃中津液，复以党参助肾之气化，佐以牛蒡子体滑气香下行利咽，纵观全方，可使肾中精气满盛，冲胃二气复其下行，而呃逆自止，诸证自除。高志生等[4]运用平肝固肾法(方中以旋复花、代赭石平肝，芡实、熟地固肾)治疗中风后顽固性呃逆，治疗组在症状的改善上较对照组有显著差异，故用芡实治疗呃逆临床可获良效。

1.3 治疗吐衄之证 《素问·厥论》曰：“阳明厥逆衄呕血”，张锡纯遵《内经》之旨，认为“胃腑以息息下行为顺，若其不下行而上逆，则血随气逆，而成吐衄之证[2]407”。故其在治疗吐衄时，总以降胃之品为先。其在治疗下元虚损，中气衰惫，冲气、胃气因虚所致的吐衄时，自创保元清降汤。方中，代赭石重镇降胃气镇冲气，党参补下焦虚损，益中焦气化，芡实、山药、白芍收敛固涩使冲气无上逆之机，复以牛蒡子体滑下行，加强镇冲降胃之功。如此可充下焦之虚损，益中焦之气化，降上逆之冲气、胃气，而达气顺衄止之功。王琦等[5]认为张氏治疗此病时虽属气机上逆之证，但本质上来讲属于脾胃或肾脏虚损或者中气不足，治疗上应补其虚损治其本，同时辅以镇冲降逆之药物治其标，方可收到满意疗效。

2 芡实配旋复花以镇冲平噎

《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，叶天士则提出“脘管狭窄，不能食物，噎膈渐至。法当苦以降之，辛以通之。”[6]张锡纯对于噎膈提出，“其贲门积有瘀血者十之七八”“无论噎膈病因如何，先服其自拟参赭培气汤”[2]335-336，本病可与现代医学中的“胃癌”互参。张锡纯在治疗冲气夹胃气上逆而致噎膈时，予以参赭培气汤加芡实、旋复花治疗，方中党参大补中气；以赭石、旋复花镇冲平冲；半夏和胃降逆；芡实、肉苁蓉补肾敛冲；天门冬、知母、当归、柿霜饼滋阴生津补血，并可防止党参、半夏之燥热，如此配伍，可达气血充、冲气降、胃气复、肾气实之功效。柴可群[7]运用中医中药治疗胃癌时，喜用四君子汤加山药、芡实健脾益气以扶助正气，再辅以抗肿瘤中药联合治疗。有学者[8]研究认为芡实中硒含量比较突出，有抗肿瘤作用。

3 芡实配山药以固精通淋

《内经》称淋病为淋，张仲景在其《金匮·消渴小便利淋病脉证并治第十三》描述到“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”。孙思邈在其《千金要方》中将淋证分为石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋五类。张锡纯治疗淋证，创立了膏淋汤及劳淋汤，其认为两者在病情发展过程中均存在肾脏虚损，虚热内生之病机，肾虚闭藏失司，精液滑脱，虚热扰及膀胱，故可使膀胱熏蒸津液代谢失常，小便失其澄清，日久皆可成淋。两方中，均用山药、芡实补脾益肾固精，白芍滋阴清热利小便，或辅以龙骨、牡蛎之收涩以敛滑脱之肾精，生地滋阴清虚热，并予以党参斡旋其气化，或辅以阿胶滋补阴血加强山药、芡实滋阴填精以固下焦，知母滋阴清解虚热。两方配伍后，均可使肾精复，阴液足，虚热消，小便、肾精各循其道而滑脱自止。阮诗玮[9]运用膏淋汤加减治疗尿道综合征患者收获良效，现代研究发现芡实醇提物具有降低糖尿病肾病大鼠尿蛋白的作用[10]。

4 芡实配桂枝以敛冲降气

对于奔豚气，张仲景在《金匮要略》中论述“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草汤主之”“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，兼从惊恐起。”认为奔豚气其病因有因惊恐而致肝肾之气上逆者，有因汗后阳虚，寒气、水气上冲者。张锡纯遵仲景之意，治疗因误治后伤其下焦气化而至冲气上逆之奔豚气时，予以仲景所制桂枝加桂汤加减，方中予以桂枝平冲降逆，其认为桂枝一味，独具升降两性，故可与降逆药配伍以降其逆气，山药、芡实相伍，补肾滋阴，敛戢下焦之元气归根、冲气下行，龙骨、牡蛎加强收敛之功，使上冲之气顺时而下，再予以芍药、黄柏以泻肝肾之相火，并可制约桂枝之热，麦芽与鸡内金善化物而运化诸药。诸药并用，可达滋肾、安冲、降气之功，而奔豚自止。

5 芡实配半夏以滋肾化痰

“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根”，张锡纯在此基础上认为肾中闭藏失司，可导致膀胱气化失常，其膨胀后不能引胃中之水气下行，而为痰饮之由来。“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”[11]，因冲脉与少阴之脉并行，故肾中气化不行可使冲气上逆，冲脉隶属阳明，故冲气上逆后胃气亦上逆，不能下行以运化水液，此痰饮形成之又因，故张氏认为痰饮之本在肾，痰饮之标在胃。其创制理痰汤，方中重用芡实一两为君，补肾固精敛冲，半夏降胃化痰，两者配伍，一降一敛，一补一化，则化痰之本源，再配伍黑芝麻、柏子仁之滋润多汁，一以助芡实之补益，一以制半夏之热，芍药滋阴清热而利小便，茯苓淡渗利小便，两者配伍使痰饮之邪由小便而解，佐以陈皮行气化痰，运行诸药而无滞涩之力。全方配伍后，可达安冲、降胃、化痰之功。

6 小结

张锡纯用药遵《神农本草经》，用药必亲自尝试。其对于中药芡实的运用不落窠臼，其认为芡实一药而俱补虚收敛之性，故对于肾中亏虚、冲气上冲所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚气、痰饮等各类疾病，芡实可益肾补虚，收敛冲气使之下行而安其故宅，极大地扩大了芡实的功效及主治范围，对于临床使用芡实具有极大的指导意义，并进一步为芡实的现代药理学研究提供了理论支持。