鼓膜大穿孔耳内镜下鼓膜成形术的临床报告

周卫东，袁媛，王玲，李辉

（江苏省无锡市人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 无锡 214023）

鼓膜成形术是临床常开展的耳显微手术，以往主要在显微镜下进行，但在部分鼓膜大穿孔的患者或外耳道前壁骨质突出的情况下，经常会使术者难以清晰地看清穿孔前缘，放置植入物时无法准确定位，导致手术不成功。本科2015年9月起开始在耳内镜下进行取耳屏软骨-软骨膜来修补鼓膜大穿孔43例（46耳），取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年9月－2018年1月我院收治的鼓膜大穿孔患者43例（46耳）。其中，男30例，女13例，3例为双耳，年龄21～67岁。其中，外伤原因5耳，慢性中耳炎导致41耳，均为鼓膜大穿孔，穿孔直径大于5.0 mm，干耳35耳，潮湿耳9耳，2耳有少许脓性物。术前纯音测听（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和4 000 kHz），平均气导听阈为40～50 dBHL，气骨导差为20～40 dBHL之间。颞骨高分辨CT扫描提示听骨链完整，上鼓室、鼓窦、乳突腔无明显病灶，部分病例鼓窦区轻度模糊，排除胆脂瘤存在。

1.2 仪器与设备

德国STORZ的HOPKINS 0°耳内镜，直径2.7 mm，长度11 cm，浙江桐庐医疗光学仪器总厂耳科显微器械，STORZ高清内镜摄像和监视系统。

1.3 手术方法

插管全麻，肾上腺素生理盐水溶液予耳道后壁浸润注射，耳内镜下检查鼓膜形态，环形撕去穿孔边缘上皮，镰状刀搔刮鼓膜内面黏膜，形成新鲜创面。距鼓环6.0～8.0 mm处，做一外耳道后壁大C形切口，切开耳道皮肤，小心剥离达鼓环，将鼓环挑出，整个皮瓣推向前方，仔细剔除锤骨柄表面的上皮，暴露鼓室，探查咽鼓管鼓口，去除可能影响通气的肉芽组织和膜性粘连。

准备制备耳屏软骨-软骨膜。在术耳同侧耳屏游离缘内侧切开皮肤及皮下组织，于软骨膜与皮下组织之间分离，尽量分至耳屏软骨左右边缘及下方，切取带双面附着软骨膜的耳屏软骨，软骨上缘予保留，防止术后耳屏变形。根据穿孔大小及形状修整软骨，将一侧软骨膜去掉，保留另一侧软骨膜，软骨光面用手术刀修薄软骨，形成一个薄片状的耳屏软骨-软骨膜复合体，缝合切口。鼓室内放置少量明胶海绵，将软骨-软骨膜植于鼓膜残边内侧、锤骨柄外侧，软骨膜面朝外向耳道，光面朝鼓室，恢复耳道鼓膜瓣，铺平穿孔边缘，耳道内置明胶海绵及碘仿纱条。

2 结果

2.1 鼓膜情况

所有病例均随访6个月以上，3耳穿孔未完全愈合。其中，1耳为早期病例，软骨移植物取得较小，使得铺放时比较勉强，1耳为手术时耳道内就有脓性物病例，1耳原因不明。其余病例均穿孔愈合，愈合率为93.5%。1个月内部分患者耳道深部有少许分泌物，部分恢复较快的患者3周时随访，鼓膜形态已良好，2个月后鼓膜大部分上皮化，鼓膜前下方保持了锐角，形态好，原有耳道潮湿的患者亦不再流水。

1例男患者术后第3天出现同侧周围性面瘫Ⅳ级，住院期给予激素、静脉扩血管药物治疗1周出院，当时无好转，第3周起有所改善，到第4周完全恢复，鼓膜愈合良好，听力提高，患者满意。

2.2 听力检测

术后鼓膜愈合病例进行纯音测听（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和4 000 kHz），平均气导听阈改善30 dBHL者5耳，20～25 dBHL者20耳，10～15 dBHL者13耳，患者自感听力有不同程度恢复。5耳鼓膜愈合及3耳鼓膜不愈合者纯音测听气导听阈无变化。

3 讨论

近10多年来，随着耳内镜技术相关的操作空间、设备条件和手术器械等方面的限制条件逐渐被解决，尤其是高清摄像头和高质量光学器件的发展，使得在狭窄的耳道里使用内镜较过去更加容易，耳内镜手术也因此得到快速发展。最大优势在于：利用外耳道自然孔道抵近观察，术野清晰，减少了耳科手术的骨质切除，达到耳外科微创的目的。耳内镜不仅能应用于外耳道异物、外耳道胆脂瘤和鼓膜置管术等，更应用于修补鼓膜、听骨链重建和镫骨手术中，其中耳内镜下单纯鼓膜成形术发展最为成熟，效果完全不比显微镜下手术效果差，甚至具有较多的优势。在弯曲或有时隆起的外耳道中，耳内镜基本不需扩大外耳道，能够直视整个鼓膜及鼓室内相关结构[1]。由于耳内镜可抵近观察，可以更清楚地了解鼓膜穿孔的大小和形状，并且能非常接近鼓膜进行操作，因而能更清楚地除去穿孔边缘，更易于植入物的铺放，使得年轻医师也更容易上手耳内镜手术。当然，耳内镜和显微镜一样，是一种手术的工具，而非革命性替代性的技术发展[2]。

笔者在手术时有一定体会。肾上腺素生理盐水局部注射时，应打在耳道皮肤的毛发和没毛发之间，可先将针弯过来点，斜面朝向骨面，从有毛发的地方进针，打得变白就行，不要太鼓起来，否则不好剥，如能提前20 min先作注射则止血效果更好。初学者开始时可用45°圆形的环切刀的直径比试，可测出穿孔直径大小，距鼓环多少mm作切口，便于自己心中有数。耳道皮瓣的切口一般要270°或大C型，切口处最易出血，此时要有耐心，翻耳道皮瓣时，可用肾上腺素棉球放在皮瓣和骨面之间，既可储血、又可起分隔作用。等翻起皮瓣进入鼓室，耳内镜广阔而清晰的术野优势就非常明显了。锤骨脐部处的上皮有时很难钳除，必要时可去掉部分脐部骨质，振动主要靠锤骨上2/3，软骨-软骨膜复合体都是放在锤骨柄外侧，可起支架作用，如放里面，一是可能要与鼓岬碰到，另外可能在软骨的前端就难以和前方鼓膜接触。复合体只要和后壁骨壁接触就行，不要嵌在鼓环里，会影响振动。同时，耳内镜手术动作一定要放慢，手要稳，动作要准确，尽量使镜子和器械不接触外耳道壁，以免损伤皮肤引起出血或血肿，有碍操作。

本文病例鼓膜愈合率93.5%，听力提高至少10 dBHL以上，大部分提高20 dBHL，疗效满意。李鹏等[3]报道耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合物内置法修补鼓膜大穿孔35例，术后随访1年，鼓膜愈合率达94.3%，术后第1年患者气导听阈较术前改善，其中77.0%的患者骨气导差小于20 dB，听力改善明显。任同力等[4]总结了42例耳内镜下不同修补材料修复鼓膜穿孔，包括：9例耳屏软骨膜，17例削薄软骨-软骨膜复合体，9例全厚软骨，7例人工脑膜，除用软骨膜修复中有1例术后穿孔，其他各组均无穿孔，并认为全厚软骨和人工脑膜是较好的选择。

以往本科鼓膜成形术都在显微镜下取颞肌筋膜修补，术前需备皮，耳廓上需做切口，还需行耳内切口，术后需绷带加压包扎。现在耳内镜下无需备皮，耳屏内切口相当隐蔽，术后无需绷带，耳道内塞个棉球即可回病房，并且初学者非常容易上手，相比操作复杂的显微镜手术更易掌握。耳屏软骨取材方便，易于固定，不易移位，可修补任何大小穿孔，鼓室内仅需很少的明胶海绵，抗感染力强，不易内陷；缺点是塑形较差，在成型初期听力恢复情况可能较颞肌筋膜差。颞肌筋膜也易于取材，适合任何大小的鼓膜穿孔修补，易于塑形，但对于咽鼓管功能差且移植床仍有感染的，也较软骨抗感染及抗负压作用差，鼓膜不愈合率相对较高。AYACHE等[5]和KIRAZLI等[6]研究发现，用颞肌筋膜行鼓室成形术与软骨-软骨膜移植物行鼓室成形术相比，听力学结果是无明显差异的。肖辉良等[7]根据鼓膜不同的穿孔大小选择不同的移植物，包括：脂肪、颞肌筋膜、软骨膜和软骨-软骨膜，总愈合率88.9%，各组比较差异均无统计学意义。杨启梅等[8]回顾了一组耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术（242例），另一组显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术（218例），该研究认为耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔可以获得较好的愈合率，是一种有效的手术方法，值得在一定范围内进行临床推广。

SAJJADI[9]认为，耳内镜是耳外科手术中一种非常有效的方法，但同时强调了其单手操作的困难性。耳内镜的主要缺点是单手操作，无法同时吸引，立体感较差，且要求术野清晰和出血要少，否则频繁止血会影响操作，延长手术时间。尽管耳内镜手术可以节省不少时间，但手术下只要有少量出血就可能影响手术。内镜下出血对术野的影响明显比在显微镜下要大，尽管只是少量出血，内镜放大后会感觉很多，另外由于单手操作，等术者吸引掉出血且器械准备进入时，术野内又有血，使得术者必须再次用吸引器去吸引，会使术者很心烦，而显微镜下可以一边吸引一边操作，轻松很多。耳内镜的出血主要发生在耳道的皮肤切口及分离耳道皮肤时，需耐心等候，如出血一时较多，可不妨用肾上腺素棉球填塞压迫，在等待的过程中，先可以取耳屏软骨-软骨膜，待术者取完，耳道出血往往也会停止。耳内镜镜头前端易被血污染而影响成像，也有光源热效应损伤等缺点，本组有1例术后出现迟发性同侧周围性面瘫，手术中肯定未触及面神经，面瘫考虑为耳内镜的光源热损伤导致或贝尔氏面瘫。

综上所述，耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔无需手术切口，操作相对简单，视野广，病灶观察更仔细，而且中耳结构清晰。耳屏软骨-软骨膜易取材，铺置后不易移位，抗感染强，手术成功率高、并发症少，听力改善明显。耳内镜技术为鼓膜大穿孔的治疗提供了安全、有效的手术方法，值得临床推广。