胃底部溃疡型结核1例报道*

聂国记，张红霞，徐峰，阿尔祖古丽·米吉提，林志刚，周璐

（1.新疆和田地区人民医院 消化内科，新疆和田 848000；2.天津医科大学总医院 消化科，天津 300052；3.天津市第三中心医院分院 消化科，天津 300250）

新疆和田地区由于自然环境恶劣、经济欠发达和卫生条件差等原因，结核病发病率居全国首位[1]，其预防和诊治面临巨大挑战。新疆和田地区人民医院收治1例胃底部溃疡型结核。现报道如下：

1 临床资料

患者 男，25岁，维吾尔族，主因“腹痛伴腹胀、纳差1个月，加重1周”入院。患者1个月前无明显诱因出现上腹痛，以上腹正中及剑突下为主，疼痛呈阵发性隐痛，进餐后明显，伴有腹胀、纳差，且腹泻与便秘交替出现，无黏液脓血便，无恶心、呕吐，伴胸闷、气短及呼吸困难，活动后明显。偶有干咳，无咳痰、咯血，无低热、盗汗，伴乏力，自服药物治疗，1周前腹痛症状加重，间断发热，最高体温39℃，无寒战。于当地医院行胸腔及腹部B超检查示胸腔积液和腹腔积液，为进一步诊治，转入我院住院治疗。患者1个月以来，体重减轻10 kg。入院查体：体温37.8℃，呼吸22次/min，心率98次/min，血压130/80 mmHg，慢性病容，体型消瘦，营养欠佳，皮肤黏膜干燥，弹性差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音减弱，心脏查体未见明显异常。腹饱满，未见肠形及蠕动波，全腹肌紧张，有压痛及揉面感，移动性浊音（+），肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音5次/min。患者既往体健，否认结核病史。辅助检查：血常规及肝肾功能未见明显异常，C反应蛋白71 mg/L，血沉11.2 mm/h，腺苷脱氨酶15.6 u/L，PPD试验阴性，结核抗体IgG阴性，结核杆菌特异性细胞免疫反应阴性，肿瘤标记CA-199 15.9 u/ml，糖类抗原724 0.15 u/ml，甲胎蛋白0.28 ng/ml，癌胚抗原0.51 ng/ml。胸腹水检查：李凡他试验（+），腺苷脱氨酶22.9 u/L。细菌培养无细菌生长。胸部CT示右肺及左肺上叶炎性病变，双侧胸腔积液，考虑肺结核可能。腹部CT示回盲部升结肠区管壁不均匀增厚，性质待定，炎性病变，结核，腹盆腔积液，大网膜及部分腹膜增厚，考虑结核性腹膜炎可能（图1）。胃镜检查见胃底靠贲门处约1.5 cm溃疡型病变，底部不平整，结节状改变（图2）。贲门病理组织图片提示炎性肉芽肿性病变，可见干酪样坏死灶，符合结核病理表现（图3）。

患者临床诊断为胃结核，继发性可能大，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等四联药物进行抗结核治疗，同时予以患者补充能量、纠正低蛋白血症及贫血、提高免疫力等对症处理。治疗两周后，患者腹痛、腹胀症状减轻，食欲较前好转，体重较前无明显变化，患者自动出院，嘱患者出院后继续规律抗结核治疗，定期来院复查。患者出院47 d后，无明显诱因出现剧烈头痛伴恶心、呕吐，就诊于外院，经脑脊液细胞涂片诊断为结核性脑膜炎，2周后因呼吸循环衰竭死亡。

图1 腹部CT示回盲部升结肠区管壁不均匀增厚Fig.1 Abdominal CT shows uneven thickening of the wall of the ileocecal area

图2 胃镜检查见胃底近贲门处溃疡型病变Fig.2 Gastroscopy revealed ulcerative lesions near gastric fundus and cardia

图3 病理组织学检查可见干酪样坏死灶 （HE×10）Fig.3 Pathological histological examination showed cheese-like necrosis （HE×10）

2 讨论

胃结核是人体各脏器结核感染中最罕见的一种[2]，多发生于经济欠发达、生活条件差的地区，发病年龄多见于中青年，女性多见。感染途径主要包括：①结核杆菌经胃黏膜直接侵入胃壁，伴发胃黏膜损伤时，容易侵入黏膜、黏膜下、肌层甚至浆膜，形成结核病灶；②结核杆菌经血液或淋巴液循环至胃壁的黏膜下层或肌层产生结核病灶，进一步进展破坏黏膜层和浆膜层；③邻近脏器结核病灶直接穿透侵及胃壁，逐步破坏浆膜层、肌层、黏膜下和黏膜层。

结核杆菌作为抗酸杆菌，由于胃酸的杀菌特性、胃壁淋巴组织较少以及胃黏膜的完整性等原因，一般很少在胃内定植和发病。当出现胃黏膜损伤、糜烂或溃疡、胃酸低下、机体免疫力减低、胃肠蠕动减弱以及幽门梗阻发生排空障碍时，结核杆菌在胃内存留时间将会延长，这可能与胃结核发病有关[3]。胃结核的多发部位是幽门部，根据内镜所见病变形态可分为4型：溃疡型、肿块型、炎症增殖型和粟粒样结节型，以溃疡型及肿块型多见。胃结核的临床表现无特异性，上腹疼痛是最常见的症状，部分患者可表现为幽门梗阻或上腹部包块，少数可表现为上消化道出血[4-6]，并且多数患者表现为不典型的胃十二指肠溃疡或胃癌征象。因此，临床诊断极易误诊[7-8]。

胃结核的诊断主要依赖于胃镜下的多部位病理组织学活检，找到抗酸杆菌或干酪样坏死性肉芽肿是确诊该病的主要依据，但由于结核性肉芽肿病变主要位于黏膜下，故活检阳性率较低[9]。X线表现为病变部位轮廓较为模糊，并且出现幽门梗阻[10]。聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）技术被认为是该病诊断的金标准[11]。由于胃结核发病率低，无特征性临床表现，X线和胃镜检查无特异征象，内镜活检阳性率低，PCR技术开展难度大，在结核病高发地区本病的诊断相当困难，及时有效地抗结核治疗仍然是主要治疗手段。

本例患者为青年男性，以反复腹痛、腹胀，体重减轻为主要临床表现。胸部CT考虑肺结核，腹部CT考虑回盲部升结肠区结核及结核性腹膜炎可能，PPD试验、结核抗体IgG及结核杆菌特异性细胞免疫反应均阴性，考虑与患者免疫力低下有关。胃镜检查发现病变部位位于胃底部，形态表现为溃疡型，病理学检查示炎性肉芽肿及干酪样坏死，确诊为胃结核，考虑继发于肺、肠道和腹膜结核的可能性大。

综上所述，当发现年轻患者、合并其他部位结核、胃镜检查发现不典型部位溃疡型病变时，除考虑胃溃疡与溃疡型胃癌的鉴别外，还应考虑罕见病胃结核的可能，尤其在中国西北部等结核高发地区。由于胃结核仅靠胃镜下直观表现很容易误诊，并且胃结核病灶常局限于黏膜下，活检阳性率不高，故对疑似病例应进行不同部位多点取材及病变边缘深挖活检，有助于提高病理检查阳性率。