耳内镜下经耳道鼓室成形手术的可行性分析

刘平，陆银萍，王炜，闫鑫，戴国平

（浙江省绍兴市人民医院 耳鼻咽喉科，浙江 绍兴 312000）

随着现代耳显微外科的发展，显微镜下鼓室成形已十分成熟，但显微镜下鼓室成形为了观察病灶，多需做耳后或耳内切口，创伤相对较大，同时由于术中对中耳通气引流系统的观察和保护不够，不利于耳功能的恢复[1]。耳内镜技术在中耳手术中的应用已经有超过20年的历史，早期主要用于鼓室检查及鼓膜修复。近年来，随着耳内镜及相关器械的改进、术者经验的提高，耳内镜已成功广泛应用于中耳和内耳手术中，耳内镜也在中内耳手术中起到越来越重要的作用。本院近年来开展耳内镜下经耳道鼓室成形术，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月－2017年10月在本科诊断为慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤，并行全耳内镜经耳道鼓室成形手术的100例患者。其中，男53例，女47例；平均年龄（40.1±17.2）岁；病史6个月～38年；主要表现为耳流脓、听力下降；43例中央紧张部穿孔，34例表现为紧张部边缘性穿孔，23例松弛部内陷穿孔，27例伴有中上鼓室的胆脂瘤；61例听骨链完整，36例听骨链破坏，镫骨结构上存在，3例听骨链破坏，镫骨结构上缺如。病例排除标准：身体基础情况差；中耳炎活动期；中耳实质病灶、胆脂瘤已累及鼓窦、乳突腔；中耳其他炎症疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备所有患者术前常规行耳内镜检查、颞骨横断面及冠状面薄层CT扫描、纯音气导骨导检查、声导抗测试、听性脑干反应、耳声发射及术前全身相关检查。术前清理外耳道耵聍及分泌物，修剪耳道口过长的毛发。

1.2.2 手术设备①内镜：直径1.9 mm，10 cm长的0°、30°耳内镜，德国Storz公司；②显示屏及录像系统：德国Storz公司；③手术器械：常规耳科显微器械，适当改造后的耳显微器械，包括：剥离子，吸引器，顶端折弯处理；④手术室摆放：患者头部转向患耳对侧，术者位于患侧，显示屏位于术者对侧，操作台置于患者与显示屏之间。

1.2.3 手术步骤所有患者采用气管插管静脉复合麻醉，采取控制性低血压，并用1%利多卡因+适量1%肾上腺素从耳外行外耳道前、后壁局部浸润注射及鼓室黏膜浸润。对单纯性鼓膜中央性穿孔行i型鼓室成形，无需作耳道皮肤切口及耳道鼓膜皮瓣，只要切除鼓膜穿孔边缘一周表皮，搔刮鼓膜内侧黏膜，形成新鲜移植床后，采用内植法修补鼓膜；其余患者在鼓膜制备新鲜移植床后，作耳道内切口，在外耳道后壁距离鼓环约5.0 mm处，环形切开外耳道后壁皮肤，方位点依鼓膜穿孔及病灶不同可改变，多为6至12点处，分离外耳道鼓膜皮瓣、鼓沟，向对侧翻起，保护鼓索神经。对上鼓室胆脂瘤需磨（凿）除上鼓室外侧壁部分骨质，后行鼓室探查、病灶清理，特别是后鼓室及鼓窦这些难以探查的地方，需要用0°和（或）30°耳内镜在不同角度下探查清理，暴露砧镫关节、镫骨肌和面神经管等结构。探查听骨链，根据听骨链损伤情况行相应听骨链修复重建。若镫骨活动良好，镫骨上结构存在，则行鼓室成形Ⅱ型，置人工听骨（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）于鼓膜移植物及镫骨颈之间。若镫骨上结构缺如，但镫骨底板活动好，则采取全部人工钛金属听骨（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建听力。鼓膜移植物大部分为耳屏软骨膜或耳屏软骨-软骨膜复合物，部分为颞肌筋膜，上鼓室胆脂瘤清理如上，鼓室外侧壁切除过多的同时，取耳屏软骨行上鼓室外侧壁重建。

1.2.4 术后处理随访如无特殊情况，术后3～5 d出院。嘱患者出院后每天用左氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2或3滴，每天1次，并更换耳道口棉球，连续3周。嘱患者术后1、2和3个月来院复查。术后1个月于耳内镜下清理外耳道残余明胶海绵，观察鼓膜形态，并于术后3个月行纯音气导骨导测试。所有检查结果记录留存。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前术后比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例患者中，23例行无耳道切开的i型鼓室成形，38例行有耳道切开的i型鼓室成形，36例行Ⅱ型鼓室成形，3例行Ⅲ型鼓室成形，病例中有4例行上鼓室外侧壁重建。术中均无面神经、颅内、内耳损伤，术后患者无面瘫、创伤性神经性耳聋及明显耳周不适。100例中，96例鼓膜修复完整，形态良好，4例存小缝隙穿孔，经门诊耳内镜处理修复，未发现病灶复发。其中，39例行听骨链重建的患者，术前气骨距小于10 dB的1例，术后19例；术前小于20 dB的4例，术后17例；术前小于30 dB的15例，术后3例，术前大于30 dB的19例，术后0例。100例术前术后患者听力变化情况见附表。

附表 患者术前和术后3个月听力结果比较 （dB/HL，±s）Attached table Comparison of hearing outcomes before and 3 months after surgery in patients （dB/HL，±s）

附表 患者术前和术后3个月听力结果比较 （dB/HL，±s）Attached table Comparison of hearing outcomes before and 3 months after surgery in patients （dB/HL，±s）

时间气导听阈 气骨导听阈差术前 43.45±9.56 28.42±6.78术后3个月 27.23±6.89 13.62±8.67 t值 10.16 9.18 P值 0.000 0.000

3 讨论

过去数十年，鼓室成形手术大多是在显微镜下完成，由于显微镜直视角的特点，大部分手术需要额外的切口及不必要的骨质磨除。近年来，随着国内外耳内镜技术的不断探索与提高，以及高清摄像头、高质量光学器件及配套器械的发展，耳内镜已广泛应用于中耳病灶的观察、清理及各类鼓室成形手术中[1-2]。由于耳道的弯曲、狭窄，内镜处理此处病灶明显优于显微镜。内镜提供的术野是锥形的，锥顶在耳道，只要耳道能容许内镜和器械通过即可操作。而显微镜的术野是倒圆锥形，口大底小，为了观察和清除深部隐藏的病灶，需磨除更多外侧的骨质，给患者带来不必要的附加创伤，导致术后不适，同时影响患者的耳功能恢复。耳内镜手术最大的优势在于内镜的广角视野，内镜通过微创的耳道径路，术野可以越过手术器械，无死角。如果内镜下需要观察放大影像，只需要向内靠近目标即可，无需重新对焦。而在显微镜下，手术器械甚至术者的手均可能造成遮挡。耳科大师LIVIO PRESUTTI认为一名耳外科医生，只有经历了耳显微镜及耳内镜两种手术的磨砺之后，才能发现显微镜的特点及局限性，更能发现耳内镜的优势[3]。

耳内镜的引入，使医师重新认识了原来在耳显微镜下隐蔽的韧带、皱襞以及骨微细解剖结构，这些新的发现促使医师思考一些耳的解剖和病理生理概念，去重新认识中耳的通气引流通道[4-6]。颞骨的中耳腔在功能、形态和解剖上由截然不同的两部分组成，一个是位于后上的乳突和上鼓室，另一个是位于前下的鼓室腔，前下空间对应的中耳腔包括：中鼓室、前鼓室、下鼓室、后鼓室，后上空间对应上鼓室、鼓窦、乳突气房，两者的解剖分割是上鼓室隔。上鼓室隔有后上和前下两部分组成，后上部由锤骨外侧皱襞和锤砧外侧皱襞组成，将外侧上鼓室与中鼓室分割开，前下部是鼓膜张肌皱襞，将上鼓室与中鼓室和咽鼓管隔开。绝大多数人耳的中鼓室和上鼓室通道只有两个，而且主要是前鼓峡[7]，是砧镫关节和鼓膜张肌腱的空隙，另一个是后鼓峡，砧镫关节后方的空隙，这个通道有较大的个体差异。上述解剖结构包括鼓膜张肌皱襞和上鼓室外侧皱襞，在显微镜下都难以观察清楚。中耳腔的两个解剖区域在功能和形态学上也是截然不同的。位于前下方的中下鼓室披覆的主要是假复层纤毛上皮，富含黏液分泌细胞，主司黏液清除功能。位于后上的上鼓室和乳突腔披覆的主要是单层立方上皮，其黏膜下基质少，利于黏膜下血管的气体交换，主司气体交换功能。手术中对于黏膜的保留与否，对术后维持鼓室含气腔和中耳内环境稳定至关重要[8-10]。耳内镜下对中耳腔解剖形态的超细微观察，有利于病灶的清理及中耳结构功能的恢复。耳内镜手术不仅仅是通过外耳道来完成手术，它代表的是功能性手术的新概念。

全耳内镜下手术单手操作，无法同时吸引，一直认为是耳内镜手术最大的不足。在遇到出血时，需不断止血，耳内镜镜头也易被污染，需要反复擦拭，导致手术时间延长。这是个长期训练、熟悉的过程，许多耳科医生都有显微镜下经耳道径路手术的经历，也是单手操作，一手固定耳窥镜，一手操作，并无障碍。耳道径路损伤小，在耳道相对封闭的空间里更容易暂时性的压迫止血，不用持续性的吸引。同时，只要配合熟练，助手运用弯吸引器也可以很好地配合术者。经耳道径路的削骨主要是切除盾板，因为盾板较薄，只要简单磨除或刮匙刮除，无显微镜下过度的吸引。术野出血可以利用低血压技术、外耳道周边肾上腺素浸润及鼓室黏膜浸泡方法来减少出血，防止耳内镜下操作造成医源性损伤。耳内镜的光源有较高的温度，手术在耳内镜下近距离观察和操作，如果亮度过高、在同一部位停留时间过长，容易形成局部热损伤[11]，在手术中要将耳内镜光源的亮度适当调暗（不超过50%），不要在同一部位停留时间过长，用吸引器抽吸可以快速降温。还要注意，有些内镜镜头防雾剂可能具有耳毒性，不建议使用[12]。尽管内镜具有视野清晰、抵近观察隐匿病变的优点，但有时内镜下清理中耳病变，并不能实现可视即可手术的要求。因此，内镜下中耳胆脂瘤手术对手术器械要求较高，需要具备带角度的器械，尤其是需要可吸引的带角度的器械。如病变累及超过鼓窦，不建议采取这样的手术方式[13-15]，其弊端有：①耳道内的切口需要很接近外耳道口；②过多磨除耳道骨壁，重建困难；③缺损过多，重建时所用的软骨容易塌陷，易于堵塞鼓窦和上鼓室，造成术后术腔的引流不畅和耳道内的内陷；④耳道内会形成结构畸形，且内镜下磨骨过多影响操作及速度。