鼻内镜下碎片法鼻中隔成形术的疗效分析

周毅波，颜永毅，于锋

（广州市第十二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州 510620）

随着鼻内镜技术的发展，对鼻中隔解剖结构与生理功能的认识也不断深入，鼻内镜下鼻中隔矫正术也在不断地发展与改进。与鼻中隔黏膜下切除术相比，鼻中隔成形术保留了较多的具有支架作用的鼻中隔软骨和骨质，降低了术后出现鼻中隔摆动、鼻背塌陷和鼻中隔穿孔的风险。WANG等和韩德民等[1-2]研究了鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，提出了三线减张法鼻中隔成形术，是目前临床上比较常用的术式。本研究组近年来致力于对鼻中隔成形术进行改良，在三线减张法的基础上设计了“碎片法鼻中隔成形术”，主要方法是将鼻中隔软骨和筛骨垂直板碎片化，该方法具有安全微创、操作简单的特点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月－2017年6月在广州市耳鼻咽喉头颈外科医院住院的50例鼻中隔偏曲患者。其中，男33例，女17例，年龄14～66岁，平均32岁，病程1～30年，由同一医生主刀完成手术。术前常规行鼻内镜检查及鼻窦CT扫描，明确偏曲部位及排除鼻窦病变。术前和术后半年均行主客观检查评价疗效：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者鼻塞的主观症状；采用鼻阻力测量法作为客观检查指标。所有患者术中未行鼻窦手术，术后详细记录是否出现鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动和鼻背塌陷等并发症情况。

1.2 手术方法

患者全麻插管成功后，取仰卧位，以含肾上腺素棉片收敛鼻黏膜3次。手术主要分4步进行：①切口和分离“突侧进路，单侧分离，上至鼻顶，下至鼻底”，在鼻内镜下于鼻中隔偏曲的突起侧、皮黏交界处偏黏膜侧切开黏软骨膜，直至鼻中隔软骨表面，向后依次黏软骨膜及黏骨膜，上至鼻顶，下至鼻底，向后至犁骨与上颌骨鼻嵴的连接处；②软骨部偏曲“条形切除，环形切断，碎片切割，充分减张”：在鼻中隔软骨与鼻顶处平行切除宽度约2 mm软骨条（软骨位置不可过高，需与鼻顶保持适当距离，注意深度不要切穿对侧鼻中隔黏膜），使鼻中隔软骨上端游离；再于鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处分离两者，使鼻中隔软骨后端游离；然后于鼻中隔前端切口处与鼻底垂直切开软骨，使鼻中隔软骨前端游离；进一步在接近鼻底处水平切除基底部软骨条（此处如果偏曲明显，切除软骨条宽度可适当增加），使鼻中隔软骨下端游离；此时鼻中隔软骨贴敷于对侧鼻中隔黏膜，而与四周游离；最后在游离的鼻中隔软骨表面水平及垂直方向各切开3或4处，间断切除部分软骨片，使之成为“碎片”状（注意保持对侧鼻中隔黏膜完整，附图A～C）；③筛骨垂直板偏曲“磨薄骨折，居中推移，局限切除，修整回填”：可使用鼻科磨钻对筛骨垂直板进行磨薄，至可用剥离子将其骨折成接近碎片状，再将筛骨垂直板推至基本居中，对于局部嵴（棘）突，可用鼻科磨钻将其磨除，对于磨除困难者，可于嵴（棘）突上下方将其游离后，切除部分骨质，可修整平整后重新放回（附图D）；④后续处理“缝合固定，填塞塑性，分步清除，坚持冲洗”：鼻中隔软骨用可吸收线贯穿缝合，双鼻腔对称填塞纳吸棉，使鼻中隔基本居中，术后48 h开始分步清理填塞物，并用生理盐水冲洗。如果患者伴有慢性肥厚性鼻炎，术中同期行单侧或双侧下鼻甲成形术。

附图 鼻内镜下碎片法鼻中隔成形术手术过程Attached fig.Surgical procedure of fragment septoplasty by nasal endoscope

1.3 疗效评定

所有患者手术前与术后6个月进行主客观检查。VAS评分方法：患者本人根据症状轻重在一条可测量的连续直线上（0～10 cm）进行标记，0点表示无症状（完全通畅）和10点表示最重症状（完全堵塞）。鼻阻力测量方法：鼻腔收敛后，采用英国GM公司NR6型鼻阻力仪进行前鼻主动测压法测量，在压差为150 Pa时检测偏曲侧和宽敞侧鼻腔，术前及术后各进行1次。结果以对应的鼻阻力值来表示，记录吸气及呼气时偏曲侧与双侧总鼻阻力值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

所有患者手术均顺利，术后反应均较轻，未发生严重出血及明显并发症，术后住院3～5 d。患者出院后，继续予以生理盐水鼻腔冲洗3～6个月。随访1年，患者均未出现鼻中隔血肿、鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻腔粘连及空鼻综合征等并发症。

2.2 鼻阻力检测和VAS评分

50例患者手术后偏曲侧的吸气及呼气时鼻阻力较术前均明显降低；吸气时与呼气时总鼻阻力较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而宽敞侧吸气及呼气鼻阻力较术前降低不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。50例患者手术前鼻塞症状VAS为（6.80±1.05）分，术后6个月为（2.92±1.10）分，术前术后差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 术前与术后鼻阻力的平均值和VAS评分比较 （n=50，±s）Attached table Comparison of mean value of nasal resistance and VAS scores before and after surgery （n=50，±s）

附表 术前与术后鼻阻力的平均值和VAS评分比较 （n=50，±s）Attached table Comparison of mean value of nasal resistance and VAS scores before and after surgery （n=50，±s）

时间 VAS评分/分鼻阻力 /[Pa/（cm3·s）]偏曲侧吸气时 偏曲侧呼气时 宽敞侧吸气时 宽敞侧呼气时 吸气时总鼻阻力 呼气时总鼻阻力术前 6.80±1.05 4.01±0.89 2.49±1.03 0.88±0.27 0.83±0.28 0.49±0.20 0.42±0.12术后 2.92±1.10 0.86±0.23 1.17±0.51 0.86±0.34 0.76±0.25 0.38±0.23 0.37±0.10 t值 18.01 24.31 9.11 0.36 1.35 2.37 2.66 P值 0.001 0.001 0.001 0.708 0.175 0.024 0.039

3 讨论

鼻中隔偏曲是常见的鼻科疾病，手术矫正是最有效的治疗方法。目前，临床上使用比较广泛的手术方式是鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术。COTTLE等[3]在1948年就提出了保留鼻中隔软骨的术式，这是最早的鼻中隔成形术。随着鼻内镜技术的发展，学者们对鼻中隔成形术进行不断地改良和创新，WANG等和韩德民等[1，4]提出的“三线减张法鼻中隔成形术”是比较经典的、具有广泛影响力的术式，他们认为，鼻中隔偏曲的产生是因为存在3条张力曲线，所以设计三线减张法，术中用咬骨钳咬除3条线形骨条（鼻中隔软骨的前端、下端和后端连接处）。本研究组在临床工作中发现，各种鼻中隔成形术的效果大多不错，但是也面临一些需要解决的问题：①如果分离两侧的黏软骨膜，会增加鼻中隔穿孔的风险；②譬如三线减张法，若鼻中隔软骨的前、后、下3个方向的连接被切断，但软骨顶端连接，对于软骨高位偏曲和部分鼻中隔软骨面积、张力较大的患者仍有术后偏曲的可能性；③对筛骨垂直板偏曲的处理不够理想；④对于手术后续治疗的描述较少。

碎片法鼻中隔成形术是本研究组提出来的一种改良术式，与其他众多的改良鼻中隔成形术[5-9]相比，本术式的特色是：①不分离宽敞侧黏软骨膜和黏骨膜，而是将碎片化的鼻中隔软骨与筛骨垂直板附着于黏软骨膜和黏骨膜上，减少鼻中隔穿孔和摆动的风险；②额外在接近鼻顶处平行切除鼻中隔软骨条，使鼻中隔软骨与周围结构环形切断，同时对鼻中隔软骨进行多次纵横切割后间断切除，对于鼻中隔软骨自身弯曲的张力解除会更为充分和彻底；③通过鼻科磨钻磨薄偏曲的筛骨垂直板并使其碎片化，这样能减少其完全游离而移位的概率；④后续治疗有序开展，减少术后并发症[10]。本研究50例实施碎片化鼻中隔成形术的患者，术中、术后随访均未发生明显并发症，说明本术式是安全的。鼻中隔偏曲患者最常见的症状是鼻塞，本研究通过VAS评分、鼻阻力检测作为评定疗效的标准，患者术后6个月的VAS评分相比术前有明显改善，术后偏曲侧鼻阻力以及吸气时总鼻阻力也有明显降低，差异有统计学意义，说明本术式是有效的。碎片化鼻中隔成形术设计的理念是尽可能地保留更多的鼻中隔三层结构，骨性和软骨性支撑结构的保留对于青少年鼻中隔偏曲患者也是适合的。

综上所述，碎片化鼻中隔成形术是一种符合鼻中隔解剖结构和生物力学规律的术式，可最大限度地保留正常组织结构，恢复其基本生理功能。本手术方法操作简单，并发症较少，疗效确切，值得在临床中推广。