两种标准双通道穿刺在经皮肾镜取石术治疗肾多发结石中的应用比较

周可义，连文峰，魏若晶，陆洋，马龙

（保定市第一中心医院 泌尿外二科，河北 保定 071000）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已广泛应用于上尿路结石的治疗，成为包括鹿角形肾结石、多发性结石等复杂肾结石的首选治疗方式[1]。多通道肾穿刺治疗复杂性上尿路结石，明显提高了结石碎石清除效率[2]。在此基础上，笔者应用可视化精准穿刺标准双通道PCNL（F24）EMS超声（SWISS MADE，CH-1260）碎石取石与常规穿刺标准双通道PCNL（F24）EMS超声碎石治疗多发肾结石，比较两种双通道手术的效果与并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月－2018年8月本科88例行标准双通道PCNL治疗肾多发性结石患者的临床资料。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知情并同意手术。随机分为两组。其中，可视化精准穿刺标准双通道组40例，男22例，女18例，年龄35～70岁，平均42.9岁，结石大小12 mm×30 mm～20 mm×35 mm，平均15 mm×30 mm；常规穿刺标准双通道组48例，男29例，女19例，年龄35～72岁，平均40.6岁，结石大小15 mm×30 mm～25 mm×33 mm，平均20 mm×32 mm。经泌尿系彩超、尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT尿路造影（CT urography，CTU）和静脉尿路造影（intravenous urogaphy，IVU）检查，确诊鹿角形结石15例，肾多发结石73例。既往10例患者有PCNL手术史，7例患者有体外冲击波碎石（extracorporeal wave lithotripsy，ESWL）史。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 病例排除标准

未能控制的感染性结石、肾积脓；先天性肾脏解剖异常；未控制的全身出血性疾病；游走肾、移植肾及重度肾下垂；合并不能控制的糖尿病或严重心肺功能异常，不能耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备硬膜外麻醉，截石位，输尿管镜下向术侧输尿管置入F5输尿管导管，退出输尿管镜，膀胱内留置F16 Foley导尿管，将两者体外部分固定，防止脱出。输尿管导管远端连接加压的0.9%氯化钠注射液，建立人工肾积水。改俯卧位，肾区垫高固定，选取第11肋尖、第12肋间、腋后线与肩胛线之间最接近目标肾盏的穿刺点。

1.3.2 可视化精准穿刺标准双通道PCNL组使用F4.8可视穿刺肾镜系统、B超导航系统（莱凯导航系统Sonix GPS）建立经皮穿刺可视化标准通道。超声定位后，引导可视穿刺针直视下穿刺，直至镜下见到结石，证明穿刺成功。留置穿刺鞘，拔出可视肾镜，置入斑马导丝，以此为中心切开皮肤约1.5 cm，球囊扩张至标准通道，通道建立完成。置入Wolf F20.8肾镜，结合EMS第三代超声气压弹道清石系统碎石并清理，根据术中超声检查、肾盏分布，对目标肾盏之残结石同法建立第二可视经皮标准通道，碎石清石。

1.3.3 常规穿刺标准双通道PCNL组超声引导18G穿刺针穿刺目标肾盏，拔出针芯见有尿液流出，证明穿刺成功。记录穿刺针刺入深度，置入斑马导丝，尖刀切开皮肤约1.5 cm，球囊扩张标准通道，通道建立完成。置入Wolf F20.8肾镜，结合EMS第三代超声气压弹道清石系统碎石并清理后，根据术中超声检查、肾盏分布，对目标肾盏之残结石建立第二经皮标准通道，碎石清石。

1.3.4 术毕后措施两组术毕患侧均留置F5输尿管支架管及F18肾造瘘管，单管引流开放，另一引流管夹闭。留置导尿管3 d，术后1或2 d复查KUB或CT，了解结石粉碎、排出情况及输尿管支架管位置，若结石碎片＞4 mm，2周后二期经肾造瘘口二次碎石。术后5～7 d拔出肾造瘘管，4周拔出双J管。

1.4 疗效评价

术后4～6周复查KUB或CT，无结石残留，或残留结石碎片＜4 mm但无临床症状，视为结石清除成功。

1.5 观察指标

第一通道、第二通道建立时间（从B超定位开始到通道建立完成）、手术时间（从穿刺开始至碎石取石后放置肾造瘘管完毕）、血红蛋白下降值、术后输血率、住院时间和一期结石清石清除率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者第一标准通道、第二标准通道建立时间、手术时间、血红蛋白下降值、住院时间、输血率和一期结石清除率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。全组患者没有迟发性出血、高热、胸腔积液及输尿管损伤等并发症。88例门诊随访3～12个月，平均9个月，未发生复发性尿路感染、肾功能不全和输尿管狭窄等并发症。

表2 两组手术相关指标比较Table 2 Comparisons of operative related indexes between the two groups

3 讨论

复杂性结石临床上比较多见，易复发、易合并肾功能不全和尿路感染等，任何单一通道碎石清石率均较低。PCNL成为首选微创手术方式。临床上应用多通道及多镜联合处理肾多发结石，成功率达64.30%～89.00%[3-7]。对于鹿角形结石及直径≥3.0 cm结石，首先考虑PCNL。BULDU等[8]将标准通道PCNL（F24）与微通道PCNL（F4.8）相结合，研究了23例结石患者，获得更高的成功率，而且不增加复杂性结石术中的并发症发生率。DESAI等[9]临床试验已经证明使用F4.8可视穿刺碎石的有效性和安全性；HATIPOGLU和KARATAG等[10-13]临床应用也证明了F4.8可视穿刺碎石的安全性，特别是对于孤立下盏结石和中等大小的肾结石。

手术过程中，穿刺通道的建立最为重要，当多通道联合碎石时，建立第一通道的角度、深度及位置直接影响下一通道的建立。第一通道在碎石过程中因穿刺挤压扩张、肾镜镜体摆动、碎石取石肾黏膜出血及冲洗液灌注时的肾脏周围水肿，都可造成肾脏及肾脏周围形态的改变，在需要建立多通道处理残石时，单凭B超引导穿刺，风险明显升高，时间将明显延长，对操作医师经验技术要求也更高。

为降低通道穿刺风险、缩短穿刺时间，笔者将PCNL术中穿刺通道可视化，将超声导航引导F4.8可视穿刺肾镜系统用于肾结石的治疗。此系统通过带有传感器的超声探头和穿刺针实时记录针尖的位置，定位目的肾盏结石，穿刺过程中，在超声显示器屏幕上可以看到针尖标记及穿刺针在组织中的穿刺轨迹，能始终观察到针尖的角度、深度及位置；F4.8肾镜鞘前端为透明鞘，在肾镜监视器上可以观察到肾镜穿刺通过脂肪组织、肌肉组织、肾周脂肪及肾脏，直到看到结石，同时避免损伤血管或穿透集合系统[14]。在经第一通道碎石过程中，冲洗的生理盐水在肾周筋膜渗出，势必大大影响B超在第二通道建立时的判断，进而影响穿刺位置及穿刺深度的判断，从而延长穿刺时间以及通道建立时间。两组第一及第二标准通道建立时间比较，可视化精准穿刺双通道组穿刺时间明显少于常规穿刺双通道组（P＜0.05）。

超声导航引导可视通道建立一期多镜、多通道联合治疗肾多发结石，可以扬长避短，缩短通道建立时间[15-16]。联合碎石过程中，标准通路引流通畅，肾盂内始终持续维持低压状态。同时，在超声碎石时，负压吸引碎石也可保持肾盂内低压状态，可有效防止菌尿逆行感染，减少术后高热、菌血症等并发症发生风险。因可视化精准穿刺标准通道建立时间短，缩短了手术时间，两组比较，在一期结石清除率、血红蛋白下降值、输血率及住院时间上，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明这一技术在治疗肾多发结石上，明显优于常规穿刺通道组。

综上所述，可视化精准穿刺与常规穿刺标准双通道PCNL（F24）治疗多发肾结石相比，前者具有缩短建立时间、缩短手术时间、出血少、缩短住院时间和减少术后输血率等优点，使临床穿刺操作更加安全精准。同时，这一新的器械及技术的应用，也大大缩短了初学者PCNL的学习曲线，有利于微创技术在基层医院的推广。