“扶正祛邪”理论在儿童重症肺部感染中的应用*

李 卉 鲁艳芳

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

儿童由于“稚阴稚阳”的体质特点，容易感受外邪，所以感染性疾病高发，特别是呼吸道感染，据世界卫生组织统计，每年约400万5岁以下儿童死于急性呼吸道感染，其中重症肺炎的病死率约20%～30%，是发展中国家导致5岁以下儿童死亡的主要疾病［1］。“正气存内，邪不可干”，重症肺炎的发生，除了邪气亢盛因素，与患儿正气不足也有密切关系。随着现代医疗水平的发展，特别是抗生素的日新月异的发展，由于感染性疾病而导致的儿童死亡率在逐年下降，但随之而来的问题也不少，抗感染药物的使用，特别是在重症肺炎中强效长疗程的使用，对人体正气也存在一定影响。

儿童由于体属纯阳，具有阳常有余，阴常不足的特点，感受外邪后，容易化热，肺炎喘嗽多以风热、痰热证为多。中医治疗多以性寒药物清热宣肺化痰治疗为主，西医治疗多以抗感染药物治疗为主，亦多能获效，但儿童为“稚阴稚阳”之体，《小儿药证直诀·变蒸》云“五脏六腑成而未全……全而未壮”［2］，特别是低龄婴幼儿，由于阳气不足，感受外邪后难以化热，表现为面色晄白、大量白色黏痰壅盛、舌质淡红、指纹滞，证属风寒或是痰湿，若再用苦寒，会致病情缠绵难愈。现代医学研究表明，这类患儿多为病毒感染所致，抗病毒药物疗效不确切，副作用较大，且多合并抗生素治疗，患儿多出现腹泻等证候，正气耗伤，邪气入里，容易出现心阳虚衰的变证；或是邪气炽盛，邪势过甚，正不敌邪，而出现邪陷厥阴的变证；或是由于先天不足或是反复感受外邪，长期使用苦寒清泻的药物或是抗感染药物，导致病情缠绵难愈甚至出现一些机会菌如真菌感染，长期反复如此，患儿会出贫血、疳证、尿频、遗尿等肺脾肾三脏虚损证候，严重影响儿童生长发育。有研究表明，抗菌药物的过度使用是儿童肺炎反复发作的独立危险因素之一［3］。目前在儿童重症肺炎的诊治过程中，无论中西医治疗方案，均表现为祛邪力量有余，对正气顾护不足的特点，如何积极有效地控制病证，又尽可能不影响患儿正常的生理机能，是目前儿童重症肺炎治疗的难点之一。“扶正祛邪”是源于中医传统理论的治疗思想，在儿童“稚阴稚阳”之体，“发病容易、传变迅速”的生理病理特点上，应用“扶正祛邪”理论，应用中医或中西医结合方法治疗儿童重症肺炎，在提高治愈率、缩短病程、减少疾病并发症方面，体现了巨大的优势。

1 “扶正祛邪”理论基础及与现代儿童感染性疾病中免疫机制研究关联

《医宗金鉴·订正伤寒论注》中云“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各有异者，何也？盖以人之形有厚薄，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也”。相对于成人患者，儿童的生理特点表现为“脏腑娇嫩，形气未充”，故“发病容易，传变迅速”。小儿时期机体各系统和器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对不足，尤其以肺脾肾三脏更为突出，故容易感受外邪，而且发病后病情变化较成人迅速，小儿稚阳未长，稚阴未充，以其稚阴稚阳之体，患病后难以协调机体阴阳平衡，因而寒热虚实的变化较成人迅速而复杂，正如《温病条辨·解儿难》［4］中谈到“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。“正虚邪盛”导致了儿童重症肺炎的发生，而“扶正祛邪”之法在此类疾病中的应用多能收获良效。

“扶正祛邪”理论起源于《黄帝内经》《伤寒论》。正，即正气，指机体抵御外邪能力，“正气存内，邪不可干”，有人认为正气即机体的免疫能力，强大的免疫力有抵抗外邪的能力；邪，即非时之气，泛指一切外来致病因素。儿童重症感染原因，可能包括自身抗病能力不足与邪气致病力强两方面因素，更多学者认为与自身脏腑娇嫩，抗病能力不足有关。在感染性疾病的发生中，现代医学强调外因，即某种具体的致病因素（种子）在疾病发生中的作用，而中医学则更着重于内因（土壤）即人体正气的不足［5］，因此，在应用中医理论体系辨证论治过程中，扶正祛邪，在儿童重症感染中作用尤为重要。

对于重症感染，目前多是全身炎性反应综合征（SIRS）/多器官功能不足综合征（MODS）学说，即 SIRS导致全身多脏器功能损害，轻度的炎症反应对机体是有益的，有助于祛除外源性致病因素，故不应该一味抑制，只有当炎症反应过度后刺激机体一系列反应，就会导致多脏器功能损害。目前对于重症感染导致的MODS有3种学说，一是肠道学说［6］，炎症反应损伤肠道黏膜，导致致病毒素经肠道黏膜而进入血液循环，在儿童重症肺炎诊治过程中，经常发现在应用抗生素治疗后出现腹泻情况，特别是对于年龄幼小的婴儿，故腹泻应该作为重症感染诱发因素之一，予积极干预，现代多以口服肠道益生菌来进行干预，实际疗效并不理想，而中医在诊治重症疾病中尤其强调“保胃气”的扶正思想。二是炎症因子学说［7］，在感染过程中产生大量炎症因子，如白细胞介素-2、肿瘤坏死因子、血栓素、自由基等，这些因子的过度释放导致了多脏器功能损伤。三是SIRS/CARS（代偿性炎症反应综合征）（CARS）学说［8］。当机体发生重症感染后，机体产生炎症因子，发生SIRS，轻度的SIRS对机体有保护性作用，同时机体产生抗炎症介质，防止SIRS破坏过多的组织，控制SIRS在一定范围内，SIRS与CARS平衡，机体就不会出现损害，当SIRS强于CARS，即发生休克、脏器损害，当CARS强于SIRS，即发生免疫抑制，无论哪种失衡，均可导致 MODS［9］。 中医理论强调“阴阳平衡”“阴阳互根”，即阴阳在相互博弈过程中取得动态平衡，这与现代免疫学的观念是一致的。

现代医学在感染性疾病的诊治过程中，强调对抗因素，一味抑制炎症因子，后来发生不可控制的全身免疫机能的溃败，出现机会菌或是耐药菌的感染，从现代感染免疫学的理论也可以解释其发生原因。中医“扶正祛邪”的理论就是从两方面着手，不但强调对抗性的祛邪，对于儿童重症患者，更强调“扶正”的治疗，这样在治疗过程中可以起到祛邪不伤正，心阳虚衰、邪陷厥阴等变证的发生率均可以明显降低，病程缩短、复感染率低，均是“扶正”优势在疾病治疗过程中的体现。

2 “扶正祛邪”理论在儿童重症肺部感染中具体应用

在儿童感染性疾病治疗过程中，现代医家多以儿童为“纯阳”之体，“阳常有余，阴常不足”的特点，加之肺炎喘嗽多表现为发热、咳嗽、喘促、大便秘结等实证症候，在使用“扶正”补益方面多有迟疑担忧，恐“火上浇油”，更助邪气留恋不去，却不知儿童亦属“稚阴稚阳”，正邪交争剧烈，易耗伤正气，出现重症肺炎，多是正气已有耗伤，根据舒静等对难治性支原体肺炎中医证型研究［10］，在81例重症支原体肺炎中，居于第二的即是“肺脾气虚型”，提示重症肺炎与普通肺炎有所不同，不仅仅在恢复期出现虚证。《小儿药证直诀·肺脏怯》曰“若闷乱气粗，喘促哽气者，难治，肺虚损故也……脾肺病久，则虚而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虚，不能相营，故名曰怯”。小儿如若出现心胸烦闷、气息粗乱、喘息气促哽气的症状，则为难治之症，多缘肺脏虚损［11］。在儿童重症肺炎，扶正祛邪，双管齐下，根据寒热虚实辨证使用。

2.1 扶正 重症肺炎在儿童发生，不外乎邪气实与正气虚。现代抗感染药物的不断更替，在祛邪方面收到了良好的临床疗效，但儿童为“稚阴稚阳”之体，脏腑娇弱、形气未充，容易感受外邪，且传变迅速，而且抗感染药物攻伐之力较猛，用之过强过久，更易损耗正气，在应用现代医疗措施诊治儿童重症肺炎时，更需要顾护正气。1）固心气。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”“形寒饮冷则伤肺”，无论寒热之邪，在侵犯儿童首先出现的多是肺系疾病，加之儿童体质特点，特别要注意“先安未受邪”之地，“即病防变”，在病初未传变之时，先安未受邪之地，若病传症见之时再用药，难免为邪所制，病情迁延，甚至导致变病坏证发生。重症肺部感染，最容易导致的变证即心阳虚衰与邪陷厥阴，邪陷厥阴多因邪气盛为因，现代诊治可以通过更替抗感染药物达到治疗效果，但亦容易损耗正气，或是患儿本身正气不足，极容易发生心阳虚衰的变证，诊治过程中顾护心阳为第一要义，常用生脉饮加减为用，生晒参、麦冬、五味子、山茱萸肉为常用药物，若已出现呼吸浅促、四肢厥冷、烦躁不安或精神萎靡等心阳虚脱的变证，可以选用参附注射液静滴。现代研究认为参附注射液可调节机体的抗炎/促炎系统平衡，增强细胞免疫功能，对肝肾功能具有保护作用，避免严重脓毒症发展至多器官功能衰竭［12］。中医药理学认为其有缓解血管痉挛，改善微循环，增加组织血氧供应之作用。2）保胃气。《灵枢·五味篇》指出“五脏六腑皆禀气于胃”。脾胃气复则正气复，病可向愈；脾胃气衰，则正气衰，预后多危。在疾病过程中，一般胃气复则能食，胃气不和，则不能食，审其能食与否，可辨预后吉凶［13］。重症肺部感染，抗生素的大量使用及疾病本身影响，患儿可出现腹泻、腹胀、食欲减退等脾胃虚损之症。现代研究表明腹泻是MODS发生的重要原因，肠道黏膜损伤，毒素由肠道黏膜进入血液循环，导致全身多脏器功能损害，而且容易继发二重真菌感染，且疾病恢复后免疫力低下，复感染率高。药物治疗应少用苦寒败胃之品，饮食清淡、温食，如粳米粥、蒸蛋羹、菜泥等有营养易消化食物，忌食生冷、油腻、辛辣之品。若因病情或药物使用出现腹泻、腹胀情况，可使用参苓白术散、七味白术散等健脾渗湿止泻，若病程日久，脾肾阳虚，表现为完谷不化，可选用理中、四逆之辈，或是选用中医推拿、温灸神阙等外治疗法多能获效，“存一份胃气，即留得一份生机”。肺通调水道功能正常，水液输布于大肠，肠道濡润，则传导功能正常；肺气肃降，则大肠腑气畅通，才能保持“六腑以降为顺，以通为用”的正常功能状态，若是热毒壅盛患儿表现为高热持续不退、肺部痰涎壅盛、大便秘结情况，常以枳实、桃仁、瓜蒌等化痰通便，保持大便通畅，使肠腑通畅、脾气升、胃气降，食纳正常，胃气得存。3）纳肾气。重症肺部感染多有喘息症状，且顽固难以缓解，激素、雾化等药物使用后多不能很快改善，对于此类喘息症状，中医分析认为多属喘促经久不愈或反复发作，损耗肺肾之气，表现为正虚邪恋，肺实肾虚，痰涎壅盛，肺失宣肃，痰随气升，故见喘促，肾阳已虚，失于摄纳、温煦，则动则喘甚，为“肾不纳气”，甚至发生喘脱，《医贯·喘论》有云“真元耗损，喘出于肾气之上奔”，《小儿药证直诀》指出“肾水气上行，旁浸于肺，故令大喘”［2］。 这类喘促多治以补肾纳气，常用药物包括紫石英、降香、山茱萸肉、补骨脂、檀香、附片等，也可使用参附注射液静脉滴注，参附“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”，上助心阳，下补肾阳，中健脾气。现代研究表明参附注射液可降低呼出气冷凝液IL-4浓度，升高IFN-γ浓度，并可改善支气管哮喘患儿肺氧合，提示参附注射液可能通过调节炎性介质缓解喘息［14］。4）调肺气。肺部感染多以肺气郁闭为病机，治疗以“宣肺”为第一要义，麻黄为君，配合理气化痰通络，开宣肺气，恢复肺气宣发肃降，但开宣发散太过，加之大量抗感染药物过强过久使用，患儿多出现自汗、盗汗、面色无华之证，若不加干预，易出现再次感受外邪，病情反复情况，故在与抗感染药物同时使用治疗重症肺部感染时，早期开宣肺气，在出现正气损耗或是机体素来肺脾之气不足，要注意开宣有度，勿过度耗散，邪气渐去，可逐渐加用黄芪桂枝五物汤、玉屏风散，健脾补肺固表，食欲振、出汗止、肺气复、肌表固，使正气复。

2.2 祛邪——痰、瘀 对于重症肺部感染，由于病情凶猛、来势急骤，加之小儿病情危重，服药困难，急救多以抗生素、抗病毒药物治疗。在病原明确条件下，疗效的确比较显著，特别是改善“热、毒”证候方面，疗效可能比清热解毒类中药更为明确，但在改善“痰、瘀”症状方面，中医药具有其独特优势，表现在稀释痰液，改善咳嗽、咯痰症状及改善肺部血液循环，预防并发症及促进疾病恢复、缩短病程。1）祛痰。稀释痰液，促进排痰。重症肺炎，分泌物多，小儿排痰能力差，容易发生痰堵，对于病毒性肺炎，痰液为最好的培养基，继发细菌感染，中药辨证使用，稀释痰液，排痰容易，恢复更快。中药祛除痰涎要特别注意寒热的辨证，根据热痰与寒痰的不同，分别与清热化痰（痰热清注射液、黄芩、蛤壳、竹沥、瓜蒌、石韦）与温化寒痰（小青龙汤 、干姜、细辛、陈皮、法半夏、桂枝），特别是低龄婴幼儿，白色痰涎壅盛，证属痰湿闭肺之寒证，切不可再以痰热清注射液或是麻杏石甘汤苦寒清肺，用之则更耗伤正气，容易导致心阳虚衰变证发生，应以温化为主，配合宽胸理气通络的薤白、橘络，使痰涎去、咳喘平。儿童多不会咳痰，痰涎多壅在肺、胃，表现为咳剧有呕恶、食欲差、大便秘结，根据“肺与大肠相表里”原则，采取化痰药物，使痰涎从大小便而走，使病邪有出路，用药后部分患儿会有大便质地变稀的情况，但往往肺部痰喘情况明显好转，此类药物包括紫苏子、莱菔子、葶苈子、枳实、全瓜蒌、车前草，具有泻肺水，通利大小便作用。2）化瘀。活血化瘀，改善肺部循环，促进炎症吸收，防止血栓形成。肺朝百脉，主一身之气，肺炎喘嗽，肺气郁闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅。《寿世新编》中说“肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚”；唐容川《血证论》中有“瘀血乘肺，咳逆喘促”及“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”等因瘀致病的记载。现代研究表明，儿童重症肺炎由于缺氧、感染、酸中毒等原因容易损伤血管内皮细胞，引发凝血纤溶功能障碍，促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺组织坏死［15］，或是引起弥散内血管凝血，导致全身多脏器功能损害，研究显示早期干预高凝状态有助于改善预后［16］。薛艳英等认为血瘀是造成社区获得性肺炎肺实变的重要病机［17］。患儿除了肺部体征外，多表现为舌质紫暗，唇周微绀，治疗多加用桃仁、川芎、当归、丹参，或是以中药红花黄色素静脉滴注，可以改善全身高凝状态，预防弥散性血管内凝血发生。或是配合中药烫熨治疗，以行气活血药物盐醋炒热后外熨肺部［18］，起到通调血脉，行气活血的功效，改善肺部血液循环，促进炎症吸收。

3 病案举隅

患某，女性，1岁7个月，因“咳喘3 d，加重伴发热2 d”入院。既往史：患儿出生时有重度窒息，诊断为“大脑发育迟缓”，于2月龄时开始行康复训练，曾行脑部CT检测提示脑白质软化，8月龄时出现抽搐，行脑电图检查，诊断为“癫痫”，并予“丙戊酸钠、氯硝西泮”口服。体温39.6℃（肛温），脉搏177次/min，呼吸60次/min，血氧饱和度80%，昏睡，抱入病房，面色青灰，点头呼吸，可见鼻煽及三凹征，口唇发绀，齿列齐，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音低，满布湿啰音及哮鸣音，心率177次/min，律齐，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下未及，双下肢无水肿。床边胸片提示双下肺感染，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。入院诊断：肺炎喘嗽病，痰湿闭肺、心阳虚衰；五迟、五软病（脾肾两虚证）；小儿痫病（脾肾两虚证）；疳病（疳气证）。院后予泰能抗感染治疗，雾化抗炎解痉、持续气道正压（CPAP）辅助通气等对症处理，中医治疗以“宣肺化痰，纳气平喘”为法，方药：麻黄 6 g，杏仁 10 g，桂枝 6 g，白芍 10 g，旋覆花 6 g，紫石英 15 g，芡实 10 g，沉香 1 g，补骨脂10 g，人参 5 g，丹参 10 g，钩藤 10 g，前胡 10 g，白前10 g，法半夏 6 g，陈皮 6 g，檀香 3 g，车前草 15 g，蜈蚣1条，炙甘草3 g，葶苈子10 g，椒目3 g。以免煎颗粒剂溶解至50 mL，分2次从鼻饲管注入。方中麻黄为君药，开宣肺气而平喘，佐以杏仁、旋覆花、白前、前胡降气平喘，与麻黄相伍，既宣利肺气而平喘，且又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和，桂枝解肌发表、通达营卫，助麻黄发汗宣散之力，与麻黄相伍，解表而营卫和，白芍酸甘而凉，益阴敛营，与桂枝相配，营卫同治，邪正兼顾，散中有收，避免肺气过度耗散；人参补脾益肺，大补元气；檀香、降香、紫石英纳气平喘；芡实、补骨脂补肾纳气；丹参、蜈蚣活血搜风通络；钩藤息风解痉；车前草清热、祛痰、利尿；炙甘草调和诸药，诸药合用，共奏“宣肺化痰，纳气平喘”之功。患儿入院后咳嗽，持续喘息，大量脓痰，间断予吸痰处理，经治疗3 d左右咯痰明显好转，效不更方，5 d左右肺部听诊明显好转，复查血气分析呼吸衰竭纠正，因“癫痫”发作肺部痰鸣复起，调整抗癫痫药物后肺部痰鸣好转，10 d复查肺部CT提示肺部炎症吸收，顺利撤除CPAP，调整上方以“健脾化痰，纳气平喘”为法，以小青龙汤、二陈汤、生脉饮合方，12 d带鼻饲管出院，随访3个月患儿病情稳定，发热1次，经治后3 d痊愈，未再发生咳喘。患儿为脑瘫患儿，排痰能力较差，此次重症肺部感染、呼吸衰竭，因家属拒绝呼吸机辅助支持治疗，仅以CPAP呼吸支持，大量脓痰、发热、剧烈咳喘，在对症抗感染及雾化处理基础上，配合中药辨证方治疗，患儿可以通过咳嗽排痰、体温迅速控制、每日排便通畅无腹泻、仅5 d左右肺部听诊明显好转，较无基础疾病患儿恢复更为迅速，因患儿以鼻饲喂养，故汤药依从性良好，处方均能就位，10 d脱氧，12 d出院，且未发生真菌感染、腹泻等常见并发症，较一般重症肺炎恢复更为理想，且随访3个月病情稳定，在危重症患儿中医药参与治疗收到了良好的疗效。

4 讨 论

儿童由于“稚阴稚阳”的生理特点，发病容易、传变迅速，尤以外感疾病高发，儿童重症肺部感染发病率高，由于疾病演变迅速，加之儿童对于中药依从性较差，中医治疗在儿童重症感染参与率不高，治疗多以“清热解毒化痰、宣肺止咳平喘”为法，且多配合静脉抗生素使用。抗生素在中医理论上属于寒凉之品，高强度长疗程的使用在消灭病原菌的同时也损害人体正气，特别是对于3岁以下婴幼儿，儿童属“纯阳之体”，不耐攻伐，大剂量使用对正气损害明显，致体质更虚，容易外感，病情迁延进展，目前真菌性肺炎发病率不断增加，有此类因素影响。加之中西医结合治疗的不恰当使用，在儿童感染性疾病中，抗生素与清热解毒中药的联合使用，是目前比较常用的使用方法。对于感染性疾病，不进行中医的辨证论治，仅以某些药物对于细菌病毒的体外杀菌率来使用中医中药，是目前中医在感染性疾病的误区，会导致儿童在疾病治疗过程中正气损害更加明显，出现汗出如雨、食欲减退甚至腹泻、面色晄白、乏力、遗尿等诸多症状，这是中西医结合理论的不正确使用，也容易引邪深入，比如一些体虚儿童在外感风寒后，一味使用抗生素与清热中药，演变为肺炎的不在少数。

中医在疾病治疗过程中应注重辨证论治，辨虚实、寒热、阴阳、表里及体质、环境、饮食因素的综合影响，而不能一味以清热解毒思想来治疗感染性疾病。对于儿童，有“阳常有余，阴常不足”特点，外感风寒亦容易化热，故热证较多，但儿童同样具有“稚阴稚阳”的特点，正气易伤，不耐攻伐，不能仅以“祛邪”思想来治疗儿童疾病。现代医疗方式治疗儿童感染性疾病多以对抗性治疗为主，即以抗感染药物来对抗细菌、病毒、真菌及非典型病原菌，对于重症感染，多级别高、疗程长，对正气损耗亦明显，若再配合大剂清热解毒中药，往往是“雪上加霜”。部分儿童本乃正气不足之体，感受外邪后正气无力抗邪，往往难以化热，如婴幼儿毛细支气管炎多以痰湿闭肺证为主，治疗不应清热而应以温化为主，多用小青龙之辈，甚有先天肺脾肾不足之体的肾病、先心患儿，仅温化痰湿不够，更应配合扶正之法以祛邪，甚至需要辅以温补脾肾之品，如参、桂、附之辈，使“祛邪不伤正”。

笔者认为重症肺部感染除与邪气亢盛有关，多有正气虚损因素或是正气奋起抗邪有所损耗，才导致肺部感染症状波及全身多个脏腑而出现重症，“扶正祛邪”理论是符合儿童生理特点的一种治疗方法，也是中医及中西医结合理论治疗儿童疾病的一种思路，“阴平阳密”，方能体质康健。辨证论治，方能发挥中医最大优势，中西医结合治疗，需取长补短，互相配合，现代医学对抗治疗优势在祛邪，中医治疗就应注重 “扶正不碍邪”，固心气、护胃气、纳肾气、调肺气合以化痰活血逐瘀，在临证过程中，往往能收到了良好的临床疗效，并可以在儿童其他疾病诊治过程中更多地应用。