超早期针刺联合羚角钩藤汤加减对高血压急性脑出血意识障碍患者神经功能及预后的影响

陶丽李彦张波

（四川省南充市中心医院，四川 南充 637000）

高血压急性脑出血是指原发于脑实质内的急性非创伤性出血疾病，发病后患者脑内会形成大小不等的血肿，并会穿破脑室，造成脑室内和（或）蛛网膜下腔出血。本病起病急骤，病情变化非常快，患者以剧烈头痛、眩晕、失语、呕吐、偏瘫、意识障碍等为主要表现，若未及时抢救，可显著增加临床死亡率和致残率［1］。近年来随着CT技术和颅内血肿清除术的不断发展，高血压急性脑出血的治疗取得了显著的进步［2］。但研究发现，随着高血压急性脑出血术后患者意识障碍的不断加重，患者的临床死亡率呈显著上升趋势［3］。因此，如何尽快改善高血压急性脑出血术后患者的意识障碍直接关系到临床预后与转归。中医学认为，意识障碍的发生多是由风、火、瘀、痰、气、虚等因素相互作用导致的神窍闭阻，治疗应以醒脑开窍为大法。中医可根据患者具体证型对证施治，最终可达到改善意识状态的治疗目的。本观察采用超早期针刺联合羚角钩藤汤加减治疗高血压急性脑出血意识障碍，观察其对患者神经功能及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参考《各类脑血管疾病诊断要点》［4］对高血压脑出血意识障碍的规定；中医诊断符合《中医内科学》对出血性中风的规定［5］，辨证为痰火闭窍证。 2）纳入标准：患者年龄 45～75岁；伴有明确的意识障碍表现；出血部位位于幕上，出血量30 mL以上；获得医院伦理委员会同意；签署知情同意书。3）排除标准：颅内动脉瘤、动静脉畸形及脑肿瘤继发出血者；动静脉畸形等以及蛛网膜下腔出血者；合并血液系统疾病者；合并严重肝、肾、心、肺功能障碍者；深昏迷伴有明显脑疝者；发病前存在意识障碍及精神疾病史患者。

1.2 临床资料 选择2017年1月至2018年4月在本院住院治疗的高血压脑出血意识障碍患者90例，采用随机数字表法将患者分为两组各45例。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规内科治疗，主要包括降颅内压、止血、营养神经、控制血压和血糖、维持水/电解质平衡、防治感染等。于发病24 h内行立体定向软通道颅内血肿微创清除术治疗，术后复查头部CT，依据血肿吸收状况给予尿激酶（四环药业股份有限公司，国药准字H11020549，规格为10万单位/支）治疗，待颅内血肿基本吸收且中线结构居中后，拔除引流管。观察组于术后给予超早期（术后3 d）针刺联合羚角钩藤汤加减内服治疗。选穴为水沟、内关、十二井穴、关元、合谷、气海；水沟穴采用雀啄法点刺，以眼球湿润为度；内关、合谷穴直刺0.5～1寸，手法采用提插泻法，得气后，紧提慢按，轻插重提，提插幅度要大，频率要快，行针2 min；十二井穴三棱针点刺，以出血为佳；关元穴、气海穴直刺1～1.5寸，手法采用平补平泻法。以上穴位均留针30 min。每日1次，以7 d为1疗程。羚角钩藤汤加减组方：生地黄18 g，川贝母15 g，钩藤、菊花、白芍各 12 g，甘草 8 g，桑叶 6 g，羚羊角4.5 g（最细粉）。腑实热结者加枳实、大黄；目赤面红者加龙胆草；喉中痰鸣者加竹沥水。加水煎煮，收汁100 mL，鼻饲，每日3次，以7 d为1疗程，共治疗1个疗程。对照组于术后2周给予针刺联合羚角钩藤汤加减内服治疗，治疗方法和疗程同观察组。

1.4 观察指标 1）昏迷状况评估：采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分［6］对患者治疗前后昏迷状况进行评估，其主要包括运动、睁眼、语言3大方面，得分越高，代表患者昏迷程度越轻。2）认知功能评估：采用简易智能量表（MMSE）对患者治疗认知功能状况进行评估，满分30分，得分越高，代表患者认知功能越强［7］。 3）神经功能评估：采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对患者神经功能缺损状况进行评估［8］，其主要包括11个项目，每项分值1～3分，得分越高，代表患者神经功能损伤越严重。4）预后效果：统计患者治疗后起效时间、清醒率、再次手术率及病死率，比较两组预后状况。

1.5 疗效标准 参照《现代内科学（下卷）》制定的疗效标准［9］。显效：治疗后，患者意识逐渐清醒，思维及反应基本恢复正常。好转：治疗后，患者意识状态得到显著改善，思维及反应能力得到一定改善，昏迷程度有所缓解。无效：治疗后，患者意识未得到任何缓解，昏迷程度未得到任何改善，甚至出现加重。总有效＝显效+好转。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后GCS评分比较 见表3。两组治疗后GCS评分中睁眼、言语、运动及总分均明显升高（P＜0.05），且观察组升高程度更显著（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

组别时间睁眼 言语 运动 总分观察组 治疗前（n＝4 5） 治疗后对照组 治疗前1.0 7±0.1 3 0.8 2±0.0 7 1.2 1±0.1 5 3.1 0±0.4 1 2.7 9±0.2 6*△ 1.9 3±0.2 1*△ 3.5 5±0.4 6*△ 8.2 7±0.4 6*△1.0 5±0.1 0 0.8 5±0.1 0 1.1 8±0.1 3 2.0 7±0.4 6（n＝4 5） 治疗后1.8 2±0.1 7*1.4 6±0.1 6*2.7 4±0.3 8*6.0 3±0.7 3*

2.3 两组治疗前后MMSE及NIHSS评分比较 见表4。两组治疗后 NIHSS评分均明显下降（P＜0.01），MMSE评分均明显升高（P＜0.01），且观察组NIHSS评分和MMSE评分改善状况更为显著（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后MMSE及NIHSS比较（分，±s）

表4 两组治疗前后MMSE及NIHSS比较（分，±s）

组 别 时 间 N I H S S评分 M M S E评分观察组 治疗前 3 3.2 6±4.4 6 1 7.1 2±2.7 4（n＝4 5） 治疗后 1 3.0 5±1.9 3**△△ 2 5.7 3±3.6 1**△△对照组 治疗前 3 2.9 3±4.5 2 1 6.8 6±2.6 8（n＝4 5） 治疗后 2 0.7 1±3.1 6** 2 0.3 5±3.1 1**

2.4 两组临床预后比较 见表5。观察组起效时间短于对照组（P＜0.05），观察组清醒率高于对照组，再次手术率和病死率均低于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组临床预后比较

3 讨 论

现代医学研究认为［10］，长期高血压会刺激脑内小血管的内弹力层发生断裂，诱发脑小动脉硬化，造成血管张力发生变化，导致血管局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤，其是导致高血压急性脑出血发生的主要原因。此外，研究表明［11］，脑小动脉透明脂质样改变是导致高血压急性脑出血发生的重要病理基础。长期高血压导致脑内小动脉内膜水肿形成，显著增加了血管通透性，血浆中的脂质等成分沉淀于血管壁中，致使小动脉发生纤维蛋白样坏死，动脉血管壁结构被破坏，最终导致急性脑出血事件发生。高血压急性脑出血发生后，颅内各种形状的血肿会形成“占位效应”，其会导致颅内压升高，造成局部微循环障碍和神经功能受损，影响下丘脑、脑干网状结构和大脑皮层的正常功能，最终表现为意识障碍。颅内血肿微创清除术是目前西医治疗高血压脑出血最重要的手段之一，具有使受损神经功能存在恢复的可能性，但术后患者意识障碍仍然困扰着广大医护人员。

中医学认为，高血压急性脑出血属本虚标实之证，脑为元神和髓海之府，五脏六腑之气皆上注于脑。脑出血发生后，气机逆乱，清气不升，浊气不降，气机阻滞，腑气不通，郁而化火化热，清窍闭阻，最终形成痰火闭窍证，治疗应以醒脑开窍、清热豁痰为根本大法。针刺是中医常用的治疗方法之一，具有疏经通络、调和阴阳、调整气血、开窍醒脑、固脱启闭等多种功效。现代医学研究证实，针刺对高血压急性脑出血意识障碍患者具有显著的疗效，其作用机制主要表现在以下几方面［12-13］：1）针刺疗法能够有效提高脑组织的抗氧化能力，对受损脑组织和神经功能均具有良好的修复功能；2）针刺能够有效纠正脑出血引起的免疫失衡状态，减轻由炎症反应引起的脑水肿程度，从而发挥保护脑组织和治疗意识障碍的作用。本研究所用针刺处方中，水沟为督脉腧穴，主治晕厥、昏迷等神志类疾病，具有开窍醒神、息风清热之功，是临床抢救危重症患者的常用穴位；内关为手厥阴心包经之络穴，且为八脉之交会穴，具有养心安神、理气止痛之功，紧急情况下，快速直刺内关穴，并大幅度捻转提插，针感能够沿前臂掌侧传向心脏，从而起到快速促醒作用［14］；十二井穴为经外奇穴，由十二经之经穴构成，主治高血压病、人事不省、中风猝倒等疾病；关元穴为小肠之募穴，主治中风、心神、虚劳等病；合谷穴属手阳明大肠经，具有活络通经、镇静止痛之功；气海穴为任脉腧穴，具有固脱回阳、固本益气之功，与关元穴相伍，可增强益气、保健之功。诸穴合用，共奏醒脑开窍之功。本研究所用羚角钩藤汤加减方中，生地黄滋阴清热；川贝母清肺化痰；钩藤息风定惊、平肝清热；菊花、桑叶平肝清热；白芍柔肝止痛、敛阴补血；羚羊角息风清热；甘草祛痰、清热。全方共奏清热、息风、化痰之功。将针刺与羚角钩藤汤加减方内服联合用于高血压急性脑出血的治疗中，可显著增强醒脑开窍、清热豁痰之功，有助于缩短患者昏迷时间，降低死亡率，促进临床预后与转归。

研究证实［15］，针刺治疗高血压脑出血疗效好，安全性高，其临床疗效与针刺介入时间具有密切的关系，介入时间越早，疗效越明显。本研究中观察组于术后3 d即给予针刺联合中药内服治疗，对照组则于术后2周给予针刺联合中药内服治疗，治疗方法和疗程同观察组。结果显示，观察组治疗后总有效率、GCS评分、MMSE评分及清醒率均显著高于对照组，NIHSS评分、起效时间、再次手术率和病死率均显著低于对照组。结果提示超早期针刺联合羚角钩藤汤加减内服能够改善高血压急性脑出血意识障碍患者的昏迷状态，促进患者认知功能和神经功能的恢复，提高预后效果。