柴芍承气汤加味灌肠对重症急性胰腺炎患者胃肠功能及血清胰淀粉酶的影响

赵 翟 梁 鲁 穆托航 杨永涛

（陕西省西安市高陵区中医医院，陕西 西安 710200）

重症急性炎病情较为险恶，且有较高的病死率，主要是因暴饮暴食、酗酒等因素导致胰腺内部胰酶激活，引起胰腺水肿、出血及坏死等改变，同时可导致胃肠、呼吸及神经有系统等功能受累［1-2］。其中胃肠功能表现最为明显，对病程及预后有重要影响，尽可能地保护肠道屏障功能、恢复胃肠运动是阻止其病情恶化的关键。目前重症急性胰腺炎临床多以药物治疗为主，必要时可实施手术，但相关研究报道［3］镇痛、控制感染等常规治疗的临床效果并不理想。中医学对重症急性胰腺炎的发病机制有其独特的理论体系，大量的临床研究证实［4］，其在此类疾病治疗中有一定优势。柴芍承气汤加味具有通里清热活血功效，经灌肠给药后吸收快速、操作简便，能够避免药物对胃肠黏膜产生的不良刺激［5］。但临床缺乏此类的全面报道。本观察旨在观察柴芍承气汤加味灌肠辅助治疗对重症急性胰腺炎患者胃肠功能及血清胰淀粉酶的影响，分析其可能的作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合重症急性胰腺炎诊断标准［6］；无血液系统或者免疫系统病变史；发病至就诊时间≤48 h；意识清醒；患者及家属签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：入院需急诊内镜或者外科手术者；肠梗阻、胃肠穿孔等急腹症者；心、肝肾等严重病变者；过敏体质者；妊娠或者哺乳阶段者；本研究药物禁忌证者。

1.2 临床资料 选择本院2017年6月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎患者91例，按随机数字表法分为对照组43例与研究组48例。对照组男性24例，女性 19 例；年龄 23～70 岁，平均（42.73±8.74）岁；发病时间 4～48 h，平均（20.96±7.20） h；类型属于感染性 6例，酒精性9例，胆源性28例。研究组男性28例，女性20 例；年龄 22～71 岁，平均（44.01±7.28）岁；发病时间6～48 h，平均（21.50±6.81） h；类型属于感染性 8 例，酒精性12例，胆源性28例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以保持电解质平衡、胃肠减压、解痉止痛、静脉补液、营养支持、禁食等基础治疗。研究组在对照组基础上联合柴芍承气汤加味治疗：柴胡 15 g，黄芩 15 g，白芍 30 g，大黄 15 g，厚朴 15 g，枳实15 g，三七 4 g，丹参 15 g，浙贝母 4 g，鸡内金 15 g，陈皮8 g，红藤 15 g，荷叶 9 g，甘草 6 g。 浓剪取汁 200 mL，于高温消毒瓶中保留备用。灌肠前取120 mL中药加热至40℃左右。嘱患者排空大小便，取侧卧位，于臀下放置软枕，保持臀部抬高约20 cm。操作者常规佩戴无菌手套并涂抹液状石蜡，按摩肛门，指导患者进行深呼吸，待括约肌松弛后于肛门缓慢置入尿管（12～16号），并尽可能地置入肛门内部，缓慢注入中药汤剂，注射完毕后抬高导管末端，并缓慢拔出。嘱患者每20分钟进行左侧卧位、平卧位及右侧卧位转换，药液保留2～3 h后方可排便。1个疗程为5 d，持续治疗2个疗程。于治疗结束时评估疗效，记录胃肠功能恢复时间、并发症发生情况及28 d内死亡率。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗结束时采集患者2 mL外周静脉血，选用血液分离机按3 000 r/min分离10 min，保存于-20℃低温箱中待检。采用放射免疫法测定胃泌素（GAS）、血管活性肠肽（VIP）、胃动素（MTL），北京倍爱康生物技术有限公司。采用碘比色法检测胰淀粉酶水平，试剂盒来自上海健美时医用制品公司。

1.5 疗效标准 根据《重症急性胰腺炎诊治指南》［6］拟定。用药5 d内临床体征及症状完全恢复，血胰淀粉酶无异常为治愈；用药7 d内临床体征及症状完全恢复，血胰淀粉酶无异常为显效；用药10 d内临床体征及症状完全恢复，血胰淀粉酶无异常为有效；用药时间在10 d以上但上述指标仍无改善者为无效。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较选用独立样本t检验进行，用例%表示计数资料，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组胃肠功能恢复时间比较 见表2。研究组胃肠功能恢复时间均少于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胃肠功能恢复时间比较（d，±s）

表2 两组胃肠功能恢复时间比较（d，±s）

组 别 n 腹痛缓解 肠鸣音恢复 排便恢复研究组 4 8 4.2 7±0.6 3△ 1.8 5±0.2 1△ 2.5 0±0.3 2△对照组 4 3 6.4 0±0.8 7 4.3 1±0.5 7 3.7 2±0.4 8排气恢复 腹胀缓解1.6 5±0.2 1△ 2.3 9±0.3 5△2.2 0±0.3 6 6.8 4±0.9 0

2.3 两组治疗前后胃肠激素水平比较 见表3。治疗后，两组GAS、VIP水平均下降，两组MTL水平均上升，研究组改善更为显著（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后胃肠激素水平比较（±s）

表3 两组治疗前后胃肠激素水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 M T L（p g/m L）G A S（μ m o l/L） V I P（μ m o l/L）研究组 治疗前 1 6 6.2 7±2 3.1 9（n＝4 8） 治疗后 3 3 0.8 6±4 5.8 4*△对照组 治疗前 1 6 1.4 9±2 6.0 7 1 7 0.3 3±2 4.1 1 9.4 8±1.2 5 1 0 8.4 1±1 3.2 9*△ 3.7 7±0.4 0*△1 7 4.1 3±2 2.7 6 9.1 6±1.5 9（n＝4 3） 治疗后 2 5 7.0 1±3 5.1 3*1 3 2.8 5±1 6.0 8* 5.6 2±0.8 6*

2.4 两组治疗前后血清胰淀粉酶水平比较 见表4。治疗后，两组血清胰淀粉酶水平均下降，研究组低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清胰淀粉酶水平比较（U/L，±s）

表4 两组治疗前后血清胰淀粉酶水平比较（U/L，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后研究组 4 8 6 6 5.4 2±8 7.1 6 1 0 2.0 7±1 4.0 8*△对照组 4 3 6 7 3.2 8±8 0.2 4 1 8 6.4 4±2 3.1 3*

2.5 两组并发症和死亡率比较 见表5。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），研究组病死率低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组并发症和死亡率比较（n）

3 讨 论

急性重症胰腺炎为临床严重急腹症之一，严重危及患者生命安全，随着医学技术的不断进步，其治愈率已上升，但病死率仍较高［7］。外科手术能够改变疾病进展过程，但有关研究证实早期手术治疗非但无法阻止病情进展，且可因创伤等应激反应加剧炎症状态，引起局部或者全身性的继发感染，影响病变进程，增加并发症与死亡可能性［8］。因此药物治疗为其主要手段，但目前缺乏特效药物治疗，孙乐瑾等研究报道西医治疗的总有效率较低，本研究也支持此观点［9］。

重症急性胰腺炎属中医学“胃脘痛、腹痛”等范畴，多因肝郁气滞、湿热蕴结、腑气壅滞，引升降所失，按“六腑以通为用”之准则，治疗应以通里攻下、清热解毒利湿为主［10-11］。柴芍承气汤加味由大柴胡汤和大承气汤所组成，方中柴胡和黄芩可除少阳之邪，清热和解；白芍柔肝养血，配伍生大黄起泄热通肠之功效，解腹中疼痛；厚朴止呕和胃、降逆下气；枳实消痞除满、行气宽中；三七、丹参可行血降脂、活血祛瘀；浙贝母化痰除脓、清热散结；鸡内金健脾和中、消积散结；陈皮燥湿化痰、健脾行气；红藤解毒止痛活血；荷叶升阳除湿，辅以甘草调和诸药，和中缓急［12-13］。诸药合用共奏清热解毒、通里攻下之功。现代药理研究报道［14-16］，柴胡可促进消化酶的分泌，抑制胰腺组织的自身消化；黄芩及厚朴有一定的解热、杀菌、抗炎作用；大黄有利于菌群的平衡，改善机体微循环；枳实可增强胃肠蠕动能力及胃肠张力。经灌肠给药可有效减少药物的苦寒之性对胃肠道形成的刺激，具有不良反应少、吸收好等优势［17］。本研究显示，柴芍承气汤加味灌肠组总有效率相对较高，仅少数患者效果较差，说明其可行性高，更能有效减轻痛苦。可能原因与柴芍承气汤加味中的通里攻下药能够通过机械排除作用，促进毒素及细菌大量排除，减少毒素堆积，恢复肠管血液循环，加上其清热解毒药不仅能够抑制致病菌，还可减轻对生物膜脂质的损伤，活血祛瘀药又可抑制胰腺外分泌，降低胰管内压，抑制炎症所致的瀑布效应。

胃肠功能障碍是重症急性胰腺炎的最主要并发症，胃肠激素为胃肠道功能的主要调节激素，能够经旁分泌、神经分泌、内分泌等方式参与消化系统运动，其中GAS能够促进胃收缩性，加快胃排空［18-19］。VIP可抑制胃肠运动，延迟胃排空，降低迷走神经张力，导致兴奋性下降，影响MTL分泌及释放。MTL作为一种多肽，能够促进胃容积恢复，且可减少胆囊容。本结果发现，治疗前患者血清GAS、VIP明显上升，MTL显著下降，说明重症急性胰腺炎患者伴一定程度的胃肠道功能异常，治疗后柴芍承气汤加味灌肠组GAS、VIP及MTL改变更明显，且胃肠功能恢复时间优于常规治疗组，提示其更有利于此类患者胃肠功能的恢复。胰酶异常激活在重症急性胰腺炎发病中的作用已得到临床研究证实［20］，胰淀粉酶为重要的水解碳水化合物酶，由胰腺以活性状态进入消化道，胰腺水肿可阻塞胰腺导管，增加血清中胰淀粉酶浓度。本研究发现，治疗后两组血清胰淀粉酶水平均下降，且柴芍承气汤加味灌肠组下降更明显，考虑与其更能有效改善胰腺血供，从而降低胰淀粉酶水平。治疗期间两组不良反应率相似，但柴芍承气汤加味灌肠组病死率相对较低，进一步证实其疗效。

综上所述，柴芍承气汤加味灌肠辅助治疗对重症急性胰腺炎患者的效果确切，可有效调节胃肠激素，改善胃肠功能，降低血清胰淀粉酶水平。但本研究也存在观察指标不够全面、样本量有效等局限性，因此仍需更多大规模、多中心研究进一步分析。