定悸复脉汤抗室性心律失常的疗效观察

付 玲邹飞虎指导 罗 玲

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆市铜梁区中医院，重庆 402560）

室性心律失常包含室性早搏、室性心动过速等，严重时危及生命。众所周知，现在的抗心律失常药均有致心律失常作用，不论是Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类还是Ⅳ类都不可避免，且仍不能有效地改善临床症状。导师罗玲主任医师在临床中发现，采用酸枣仁汤合龙骨牡蛎等加减，形成定悸复脉汤在治疗室性心律失常方面疗效较佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则2010年试行版》［1］之心悸心阳不振证标准；西医诊断经心电图及Holter检查符合室性心律失常标准，含室性早搏及室性心动过速；室性早搏符合LOWN分级法中Ⅰ～Ⅳa级；本研究经医院伦理委员会批准；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：非室性快速型心律失常者；LOWN分级法中Ⅳb～Ⅴ级；精神高度焦虑抑郁患者 （SAS≥70分或SDS≥72分）以及精神病者；过敏体质者；合并心血管、肝、肾、消化、内分泌、造血系统等严重并发症或原发疾病者；妊娠、哺乳期妇女及近半年有生育要求的妇女；正在参加其他临床试验者。

1.2 临床资料 选取2016年9月至2018年9月重庆市铜梁区中医院住院患者120例，采用随机数字表法分为两组各60例。其中治疗组男性37例，女性23例；年龄 47～84 岁；平均（57.46±10.44）岁；其中冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，高血压性心脏病22例，肺源性心脏病7例，老年性心脏瓣膜病3例，风湿性心脏瓣膜病1例。对照组男性35例，女性25例；年龄45～85岁，平均（58.09±11.73）岁；其中冠状动脉粥样硬化性心脏病26例，高血压性心脏病23例，肺源性心脏病8例，老年性心脏瓣膜病2例，扩张性心肌病1例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）

1.3 治疗方法 两组均给予完善相关检查，并针对患者的具体情况予以对症治疗，包括常规的心电监护、吸氧、疼痛治疗、应用血管紧张性转换酶抑制剂、血管紧张性受体拮抗剂、β受体阻滞剂以及调脂、抗凝、抗血小板聚集以及再灌注心肌等治疗［2］。对照组选用酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司生产，规格25 mg/片）每次12.5 mg，每日1次。治疗组加用定悸复脉汤：桂枝 12 g，附子 3 g，酸枣仁 15 g，川芎 15 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，远志 15 g，大枣 10 g，合欢皮 10 g，炙甘草6 g。免煎颗粒由三九药业公司提供。开水冲服，每日1剂，分3次服。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗后2周各进行1次中医症状评分，并进行24 h动态心电图，记录室性心律失常情况，并行血常规、尿常规、粪常规及肝肾功检查。心率变异性（HRV）：对比治疗前后HRV变化情况，主要包括全部正常R-R间期的标准差（SDNN）、每5分钟R-R间期均值的标准差（SDANN）、24 h内每5分钟一段正常R-R间期标准差的平均值（RMSSD）、正常相邻R-R间期差值＞50 ms的百分比（Pnn50%）。

1.5 疗效标准 参考文献［3］拟定。采用美国ESVEN分级法。显效：症状完全消失，室性早搏减少≥70%或短阵室性心动过速消失≥90%或动态心电图显示无早搏及短阵性室性心动过速出现。有效：症状明显减轻，动态心电图显示偶有早搏或短阵性室性心动过速消失≥50%出现。无效：症状无明显减轻，动态心电图显示心律失常无明显变化，室性早搏减少＜50%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症状积分比较 见表1。两组患者中医症状积分比较，治疗组与对照组比较，两组患者中医症状积分治疗后较治疗前均明显降低，治疗前后比较差异（P＜0.05），但治疗组3种中医证型组间均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间心悸 胸闷 气短面色苍白 总分治疗组 治疗前（n＝60） 治疗后对照组 治疗前4.88±2.15 4.01±1.09 3.98±1.11 2.58±0.66*△ 2.08±0.14*△ 2.14±1.08*△4.76±2.04 4.11±1.11 4.09±0.98 3.88±1.09 16.28±4.70 1.98±1.06*△ 8.78±3.33*△4.00±1.07 16.22±4.68（n＝60） 治疗后3.08±1.54*3.33±1.52*2.88±1.03*3.22±0.09* 9.72±3.05*

2.2 两组治疗前后HRV各参数比较 见表2。治疗后，两组 SDNN、SDANN、RMSSD、Pnn50 水平均显著升高（P＜0.05），且治疗组治疗后HRV各参数改善程度更明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后HRV各参数比较（±s）

表2 两组治疗前后HRV各参数比较（±s）

组 别 时 间SDNN（ms） SDANN（ms） Pnn50（%） RMSSD（ms）治疗组 治疗前（n＝60）治疗后对照组 治疗前94.21±9.24 98.86±8.44 7.54±0.74 16.86±1.04 123.44±19.26*△ 119.62±14.56*△ 11.09±1.23*△ 28.34±4.33*△93.65±12.31 95.32±10.10 5.44±0.44 17.00±1.09（n＝60）治疗后99.92±12.52* 99.41±12.39* 8.92±0.09*24.43±3.33*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床有效率比较（n）

2.4 两组不同心律失常类型有效率比较 见表4。结果显示，在室性早搏的疗效方面，治疗组明显优于对照组（P＜0.05），室性心动过速疗效两组相当（P＞0.05）。

表4 两组不同心律失常类型有效率比较（±s）

表4 两组不同心律失常类型有效率比较（±s）

组 别治疗组类型 n 显效 有效 无效 总有效（%）对照组室性早搏 35室性心动过速 25室性早搏 37 11 20 4 31（88.57）△11 12 2 23（92.00）8 17 12 25（65.56）室性心动过速 23 8 13 2 22（91.30）

3 讨 论

室性心律失常属中医学“心悸”范畴。中医学认为心悸之虚实不外气血阴阳亏虚及实邪、心火亢盛，抑或虚实夹杂［4］，《备急千金要方·心脏脉论》曰“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸，定心汤主之”。唐·孙思邈在《备急千金要方》云“病苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也”，均说明心之阳气充沛才能动血以运，血液方能循环不已，脉方和缓有力。心阳不振，则心悸。故治疗上应振奋心阳，宁心安神为主。

定悸复脉汤中桂枝、附子温补心阳为君；酸枣仁养心补肝、宁心安神，茯神益气宁心安神，为臣；佐以川芎活血行气，桂枝温通心阳，改善心悸，远志养心安神，合欢皮活血安神，龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇惊安神；炙甘草为使，补气生血、通经脉、利血气，缓心悸之急，大枣补益心气、养血安神，共为佐使。诸药合用，共奏补血、养血、滋阴、安神之功。

心肌缺血可以发生再灌注损伤，出现室性心律失常，与自由基的大量生成有关［5］。氧自由基与细胞膜上的多聚不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，产生大量丙二醛（MDA）。MDA改变了细胞膜流动性和通透性，使得心肌酶释放增加。因此MDA的含量可间接反映氧自由基的产生与组织的损伤程度。超氧化物歧化酶（SOD）为细胞内一种抗氧化酶，它可清除超氧阴离子，保护机体免受氧自由基损伤，因此SOD高低间接反映机体清除氧自由基和抗脂质过氧化的能力［6］。研究表明，酸枣仁皂苷A通过抑制线粒体信号通路中Caspase-3及Caspase-9的活性，从而抑制过氧化氢诱导的心肌细胞损伤［7］。远志和茯神均可以升高SOD活性、降低MDA含量，清除氧自由基［8-9］。川芎可保护心脏功能，增强心肌的收缩力度，降低血管周围阻力，扩张血管，改善局部组织的缺氧、缺血［10］。桂枝蒸馏液能恢复心率，降低再灌注室颤发生率，改善心功能，抑制心肌缺血再灌注时冠脉流量的减少及心肌细胞乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶的释放，减少心肌脂质过氧化产物的生成，提高SOD活力［11］。龙骨、牡蛎均有很好的镇静安神、抗惊厥作用［12］，牡蛎水提液能增强SOD的活性，降低MDA含量［13］。甘草水提液能对抗乌头碱、氯化钡、冠脉结扎诱发的大鼠和小鼠的心律失常，可延长心律失常出现时间和缩短心律失常持续时间，可消除室颤［14］。大枣多糖亦能清除自由基，提高SOD活力［15］，从而起到抗心律失常作用。

美托洛尔属于一种β受体阻断剂，属于Ⅱ类抗心律失常药物，通过减缓自主窦性心律和异位起搏点频率，延缓房室结和房室旁道中兴奋的传导等而发挥抑制快速型心律失常的作用［16］。

HRV是反应机体交感和副交感神经张力及二者平衡的重要指标，冠心病患者心脏自主神经系统功能发生紊乱，HRV水平明显低于正常人，这种改变可导致心肌心室颤动阈值明显降低，并显著增加了急性心脏事件发生的风险［17］，故HRV可作为评估冠脉血管病变程度的独立危险因子。本研究发现，治疗组与对照组在抗室性心律失常患者24 h动态心电图上，差异无统计学意义。在中医症状积分改善上，治疗组与对照组相比较，有显著差异性。治疗组治疗后HRV各参数SDNN、SDANN、RMSSD及Pnn50水平均显著高于对照组，提示定悸复脉汤能够有效调节心脏自主神经系统功能，促使交感和副交感神经张力趋向平衡，从而显著降低恶性心律失常事件的发生率。在室性早搏的疗效方面，治疗组明显优于对照组，室性心动过速两组疗效相当，说明定悸复脉汤对室性早搏的疗效更为理想。

众所周知，美托洛尔广泛应用于心律失常的治疗，不论房性或是室性心律失常。但在支气管哮喘及糖尿病等患者运用时有禁忌，且应用时可能导致房室传导阻滞或窦性心动过缓。而中药只要符合相关证型，即可应用，其副作用小，故有广阔的应用前景，应充分发挥中医药的优势，更好地服务大众。