经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展*

王晓鹏 郭玉红 刘清泉

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学，北京100029）

脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）［1］。 脓毒症是 ICU 病房导致患者死亡的常见原因之一，其来势凶猛、病情进展迅速、预后凶险，给临床救治工作带来极大困难。研究发现胃肠损伤是脓毒症患者病情加重甚至死亡的主要因素之一，胃肠道在脓毒症发生发展进程中起着重要作用，被认为是多器官功能不全综合征（MODS）的“启动器官”和急危重病应激的“中心器官”，有效地防治脓毒症患者胃肠损伤是减少脓毒症进展和致死的关键［2-4］。西医对其缺乏有效的治疗，而中医对脓毒症胃肠损伤的治疗手段多种多样，除了传统内治法外，中医经腧穴的“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍有着独特的优势。

1 研究资料

通过计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普中文期刊数据库建库至2017年12月发表的关键词为 “脓毒症”“脓毒症休克”“多脏器功能衰竭”“多脏器功能障碍”“胃肠功能障碍”“胃肠功能损伤”“中医药”“中医外治法”“针灸”“穴位”“贴敷”“热敷”的文章，根据不同资料库的特征进行主题词联合自由词、题名、关键词和全文的综合检索，排除文献综述、个案报道、动物实验，最后筛选经皮穴位治疗脓毒症急性胃肠损伤/胃肠功能障碍的临床随机对照试验（RCT）文献23篇，其中针刺5篇，电针2篇，贴敷疗法14篇，穴位注射2篇。

2 穴位的使用频率及相关性

在检索的23篇临床随机对照试验的文献里，统计文献中所有的穴位，如果一个穴位在同一个研究中使用两种以上治疗方法，则该穴位频率算1次，最后统计总共使用穴位12个，总频率为48穴次。见表1。

表1 穴位的使用频率统计

从表1可看出使用频率最高的4个穴位依次是神阙穴、足三里穴、天枢、上巨虚，所属穴位大多都在任脉和足阳明胃经上。任脉在《素问·骨空论》里记载“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元”，任脉循腹里，与腹腔胃肠有密切的相关性。任脉上的神阙穴在外治脓毒症胃肠损伤时出现的频次最高，神阙穴别名气舍、维会、气合、环谷、脐中，是治疗危重症的常用穴位，最早记载于《针灸甲乙经》，主治“肠中常鸣，时上冲心，水肿大脐平，绝子”，可见神阙穴的主治与危重的胃肠疾病相关。在《扁鹊心书》里有记载“肠癖下血久不止，老人滑肠困重，乃阳气虚脱，小便不禁；虚劳人与老人，与病后大便不通，难服利药”。其描述症状类似于现代临床所见的脓毒症急性胃肠功能障碍。在《针灸甲乙经》云“禁不可刺，刺之令人恶疡遗矢者，死不治”，故在已检索到的文献里神阙穴主要通过穴位贴敷的方法治疗脓毒症急性胃肠损伤，禁针。除了任脉穴外，大多数穴在足阳明胃经上，如足三里是治疗胃肠疾病的主穴。《灵枢·邪气脏腑病形》云“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下，取之三里”。《针灸大成》记载“心腹胀满、脏气虚惫，真气不足，大便不通”。《针灸甲乙经》里描述到的腹胀不化、善呕泻有脓血等症状都与脓毒症胃肠功能障碍类似，统计可知足三里在外治脓毒症急性胃肠损伤的所有穴位中出现频次仅次于神阙穴，但是在针灸治疗中出现的频率最高。文献检索天枢穴和上巨虚穴出现的频率仅次于足三里。天枢所主治，《针灸大成》记载“奔豚，泄泻，肠疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水肿腹……绕脐切痛，时上冲心，烦满呕吐……腹胀气喘”，也表现出了胃肠损伤的症状；上巨虚穴属阳明胃经，为大肠经的下合穴，其主治，《素问·痹论》云“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄”，其所记载的肠痹就是现代医学所说的胃肠功能障碍，除以上4穴外，还有很多腧穴同样通过调理脾胃功能，大补元气来治疗脓毒症胃肠功能障碍。

通过对文献回顾性研究发现，古代虽无脓毒症胃肠功能障碍这一病症，但很多穴位主治所记载的症状与脓毒症胃肠功能障碍类似，为我们中西医结合治疗脓毒症胃肠功能障碍提供了新的思路。

3 经腧穴“外治法”方法多样

危重症的治疗手段并非服药一法，外治法的运用历史悠久，早在《黄帝内经》时期就记载了人们熟知的针灸术。外治法对急危重症的救治应用也很广泛，方法也多种多样，早在《肘后备急方》中就有记载：热熨、放血、针刺、艾灸等方法，大多数外治法跟经穴有一定的相关性。虽然古代没有脓毒症急性胃肠损伤这个病名，但是根据其症状，中医基于穴位有不同的治疗手段，主要包括：穴位贴敷、穴位注射、针刺、电针等方法。见表2。

表2 经腧穴“外治法”方法与穴位

3.1 穴位贴敷疗法 穴位贴敷是中医经络学说为主要依据，将药物研成细末，用水、酒、油、醋等调成糊状，贴敷于相应穴位的一种无创中医外治法。清代徐大椿曰“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。穴位贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍有独特的优势，现代临床研究发现穴位贴敷可促进脓毒症胃肠功能障碍患者肠鸣音恢复，改善急性生理与慢性健康情况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分，可降低炎症指标，提高免疫疫功能，增加胃肠耐受。1）促进肠鸣音恢复，改善APACHEⅡ评分。脓毒症患者胃肠损伤后，肠鸣音较弱或消失，全身状态变差，APACHEⅡ评分降低，有研究用吴茱萸粉和丁香粉混合贴敷脓毒症胃肠功能障碍患者神阙穴，发现能有效地改善胃肠功能障碍，促进肠鸣音的恢复，减轻胃肠反应及腹腔压力情况，改善APACHEⅡ评分［5-7］。潘卫红等单用吴茱萸粉贴敷脓毒症胃肠功能障碍患者神阙穴，发现治疗组在肠鸣音恢复时间、首次排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义［8］。陈名桂等研究发现茱萸肉桂贴敷神阙穴联合腹部按摩可促进肠鸣音恢复，改善严重脓毒症患者预后，有效促进脓毒症胃肠功能恢复；苏玉杰等用如意散贴敷脓毒症胃肠功能障碍患者神阙穴，也能起到同样作用［9-10］。2）降低炎症指标，提高免疫功能。消化道是人体最大的细菌储备库，脓毒症炎症应激状态下，胃肠处于低灌注状态，导致胃肠黏膜缺血、缺氧，胃肠屏障功能损伤，引起肠道细菌、内毒素移位，进而诱发更多大量细胞因子、炎症介质的激活与释放。有研究发现穴位贴敷可以降低脓毒症患者炎症指标［11-12］，如古立新等研究发现舒腹散敷神阙穴能起到对脓毒症患者胃肠道功能的保护作用，降低炎症指标，提高免疫功能［13］。王枭研究发现消胀贴贴敷脓毒症胃肠功能障碍患者的神阙穴，能够改善病情严重程度，有效改善胃肠功能障碍，降低炎症指标如降钙素原（PCT）的水平［14］。3）提高胃肠耐受。脓毒症患者胃肠损伤后，胃肠耐受降低。梁静等研究发现用吴茱萸贴敷神阙穴，经治疗后观察组与对照组肠内营养耐受率均有提高，观察组高于对照组［15］。王芳芳研究用吴茱萸粉和丁香粉贴敷脓毒症胃肠功能障碍患者神阙穴，发现治疗后两组肠内营养耐受率均有提高，治疗组高于对照组［16］。宋麦芬等研究发现用消胀贴贴敷神阙穴，治疗组患者在干预后胃肠耐受性较对照组有明显好转，治疗组干预前后肠功能障碍评分减少［17］。

3.2 穴位注射疗法 穴位注射是将药物注入穴位内产生治疗效应的一种方法。近年来穴位注射也逐渐成为脓毒症胃肠功能障碍的一种辅助治疗方式。通晴等给予脓毒症胃肠功能障碍患者足三里注射新斯的明联合大承气汤治疗，发现治疗后治疗组APACHEⅡ及SOFA评分低于对照组，肠鸣音多于对照组，腹内压与腹围小于对照组，CRP、IL-6、MAD水平明显低于对照组，SOD、GSH、T-AOC 水平观察组高于对照组［18］。汪勤同样用新斯的明注射足三里，同时给予芒硝外敷联合血必净，研究发现治疗后能明显改善严重脓毒症患者的临床症状、凝血指标和器官功能，降低炎症指标水平［19］。在已检索到文献中，没有单独穴位注射治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究，均联合其他治疗方法，穴位注射作为一种新的辅助治疗方法，为中西医结合辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍提供了新的方法。

3.3 针刺治疗法 针刺是历史最悠久、最常用的外治法，应用范围极其广泛，同样用来治疗脓毒症胃肠功能障碍。方军等在西医治疗的基础上给予针刺脓毒症胃肠功能障碍患者的足三里、上巨虚、上廉、中脘、气海、内关穴，发现针刺疗法对严重脓毒症患者其胃肠功能障碍的恢复以及胃肠激素的改善有着显著意义［20］。虞意华等针刺老年脓毒症胃肠功能患者足三里、上巨虚、中脘、气海、天枢、内关穴，发现针灸能够有效地改善老年严重脓毒症患者的胃肠道临床症状，显著减少胃潴留及腹腔内压力水平，增加血清MOT水平，降低GAS水平、降低APACHEⅡ评分及MODS病情严重程度评分［21］。卓剑丰等对老年严重脓毒症胃肠功能障碍患者针刺上巨虚穴、天枢穴、中脘穴、内关穴以及气海穴，发现治疗后治疗组患者在反/呕吐消失时间、排便次数、肠鸣音恢复时间等指标明显降低［22］。王晶晶等针刺脓毒症胃肠功能障碍患者双侧足三里，发现针刺双足三里对腹腔内压力、胃潴留量在治疗第3、7日均较治疗前显著降低；肠鸣音在治疗后第3、7日较治疗前显著增多［23］。韦志友给予患者针刺上脘穴、中脘穴、下脘穴、天枢穴、足三里、阳陵泉穴，研究发现可以显著改善脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠道动力，使异常肠鸣音趋于恢复正常［24］。

3.4 电针疗法 电针疗法是传统中医结合现代科学技术的一种新的治疗方法，适合于毫针刺法的所有病症。吴建浓等给予脓毒症患者电针治疗，取穴足三里、天枢、上巨虚、下巨虚，发现在常规治疗的基础上加用电针，能改善脓毒症患者的肠道通透性，尽快地恢复肠道功能［25］。蔡莉娟取同样的穴位给予电针治疗，发现电针干预能增加患恢复肠道功能，早期实现目标喂养［26］。电针疗法为传统中医结合现代科学技术治疗重症开辟了新的思路。

4 现代医学相关机理研究

经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍，可以避免药物口服后经肝肠循环被代谢灭活的缺点，也为ICU病房一些禁食水的患者提供了新的治疗思路。神阙穴是穴位贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍的主要穴位，因为神阙穴位于肚脐处，皮下组织较薄，无脂肪组织，有丰富的毛细血管及大量的淋巴管，并且靠近腹主动静脉，有利于药物的吸收［15］。穴位贴敷所选用药物最多的是吴茱萸。研究发现吴茱萸的主要有效成分为生物碱，对胃肠有双向调节作用［27］，吴茱萸次碱可直接抑制环氧酶2（COX-2）的活性，从而减少前列腺素生合成和花生四烯酸的释放，有抗胃黏膜损伤的作用［28］，且吴茱萸碱和吴茱萸次碱透皮性强，易吸收。其次穴位贴敷常用的药物丁香，其主要成分丁香酚具有抑制金黄色葡萄球菌及肺炎、志贺氏痢疾、大肠、变形、结核等杆菌的作用［29］。其他一些贴敷神阙穴的药物基本都具有容易吸收，缓解胃肠痉挛，抗胃黏膜损伤、抗菌等的药性特点。针刺是最常见的外治法，足三里是治疗该疾病最常用的穴位，研究发现可能针刺足三里后自律神经的神经中枢兴奋点也可以被激活，以此降低胃G细胞的兴奋点，从而减少 GAS的形成以及胃酸减少［20］。不同的配穴均能达到一定的治疗目的。多项研究发现针灸治疗脓毒症胃肠功能障碍，可能是通过调节胃肠激素来实现的，针刺对胃泌素的调节具有双向作用［21-24］。电针是传统中医技术与现代科学技术结合的新技术，其治疗脓毒症胃肠功能障碍的机制可能与改善神经调节、调节胃肠激素的分泌、改善胃肠黏膜的血循环、拮抗炎性介质有关［25-26］。

5 讨论与展望

经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效在临床上已得到了验证，但对其研究的文献相对较少。经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍有其亮点和不足，其亮点是操作安全简便，毒副作用少，为中西医结合救治脓毒症提供了新的思路，其不足有三方面。第一，缺乏大样本、多中心的随机对照研究。第二，疗效观察指标没有统一的标准。第三，很多研究只描述了其在临床上具有很好的疗效性，但对其产生疗效的机制阐释不清。因此在以后的研究中有待于进一步开展设计严谨、大样本量、多中心的随机对照试验，同时也需制定统一的疗效评价标准，这样才会更加规范化和标准化，这样才会对经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效机制有进一步的认识。