桂枝加附子汤方证分析及临床运用举隅

李君依，王诗卉

（河南中医药大学，河南 郑州450046）

《伤寒杂病论·辨太阳病脉证》言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”［1］该方主治太阳病发汗太过，致表阳虚漏汗不止之证。

1 条文解读

太阳病发汗后，其人恶风不除，以桂枝汤为主治疗。恶风原是太阳中风之证，再提“其人恶风”说明恶风程度较前加重，一则为太阳病后表邪未解，二则为过汗伤阳、腠理不固、不耐风袭之故。患者发汗后见“遂漏不止”，实则发汗太过，伤及阳气，导致卫外不固所致。发汗不唯伤阳，亦可伤阴，加之遂漏不止，津液亡失，故成阴阳两虚之证，阴虚膀胱津少，则小便少而不畅，故“小便难”。阳气虚不能温煦，阴津伤不能濡润，致筋脉失养，故见“四支微急，难以屈伸”。是证虽有阳虚阴亏的双重病理机制，但主要矛盾在阳虚不固，故治疗以扶阳解表为主，药后阳气得复，一则漏汗止，津不外泄，去除阴耗之因；二则阳生阴长，气化功能恢复，自可化气生津。

2 组方分析

2.1 方药组成 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

2.2 方药配伍 《伤寒杂病论》组方严谨，用药少而精。多数人认为桂枝加附子汤是由桂枝汤加一味炮附子而成，实则不然。炙甘草的用量在桂枝汤基础上加至三两，使芍药、炙甘草、桂枝等比配伍。桂枝辛温，具有温通卫阳、解肌祛风之效。芍药味酸微寒，益阴养筋而和营气，桂芍等量配伍，一散一收，具有调和营卫之效。炙甘草味甘，补中缓急，与芍药合用则酸甘化阴，共奏养阴敛阴、缓急止痛之效；与桂枝配伍则辛甘化阳，鼓荡阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走，可通行十二经，仅用一枚附子与桂枝相配，具有扶阳温通、固表止汗之效。生姜、大枣属脾胃之药，方中选此药有“脾胃为生化之源”“血汗同源”之义；又脾主四肢，脾健则生化之源充足，津液充盈则小便难者得以自利，阴津耗损之小便难不能用利小便的方法解决，同时四肢微急者亦得以缓解。通过分析，可知桂枝加附子汤为桂枝汤与甘草附子的合方，故此方应同时具备二者的功效，即扶阳益阴解表、调和营卫。

2.3 现代研究 现代药理学研究表明，桂枝具有明显的镇痛解痉作用，同时可以抑制霉菌、炭疽杆菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌等，具有抑制补体活性和较强的抗过敏作用［2］。白芍的有效成分主要为白芍总苷，白芍总苷具有止痛、消炎、保肝的功效及多途径抑制自身免疫反应等多种药理作用［3］。附子主要有镇痛、消炎、免疫调节、抗肿瘤、抗衰老、降低胆固醇、强心等作用［4］。炙甘草除可消炎、镇痛、调节免疫外，同时也可镇咳平喘、抗心律失常等［5］。生姜和大枣具有抗氧化、消炎、增强免疫力等药理作用［6-7］。

3 临床应用

患者，女，42岁，2019年1月21日初诊，主诉为汗出不止20余天。患者于2个月前开始因养生排毒每日行熏蒸治疗1 h，持续20余天，随后即出现汗出不止、怕冷、乏力的症状，在当地门诊服中药调理，未有明显疗效，故前来就诊。刻下症：微微汗出，且汗出不止，夜间汗出量多，可浸透衣服，恶风，乏力，易疲劳，纳眠可，小便难，大便黏。舌质淡胖，苔白腻，脉濡。诊断：阴阳两虚漏汗证，方选桂枝加附子汤。处方：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，炮附片6 g（先煎），大枣6枚，生姜3片，3剂。水煎服，每日2次。3 d后复诊，自诉服药后效果佳，自觉体内温暖，汗出较前明显减少，精神状态好转，未诉特殊不适，守原方续服3剂。三诊时，患者汗出量正常，已痊愈。

按语：中医认为，经常日间汗出不止，活动后更甚者，称为自汗，常见气虚、阳虚之证［8］。该患者因熏蒸治疗发汗排毒，本益于身体健康，但治疗频率过高，时间较长，导致发汗太过，损其卫阳，致其漏汗不止。汗出、恶风、乏力为卫阳不固、阳气亏虚、腠理不固所致；日间汗出量多，阳损及阴，阴精耗伤，夜间汗出不止，阴液亏虚则小便难。舌质淡胖，苔白腻，实为脾胃气虚，运化失调，不足以化生阳气，不能正常运化水液代谢，以致痰湿内生，大便黏腻。故诊断患者为阴阳两虚之漏汗证，方选桂枝加附子汤原方扶阳益阴、调和营卫。此验案方证相符，故取效迅速。

4 小结

桂枝加附子汤具有调和营卫、回阳固表之效。桂枝汤可调和营卫，附子可温经复阳、固表止汗，桂、附相合，温煦阳气，振奋卫阳，则漏汗自止，恶风亦罢。阳复汗止则阴液始复，小便自调，四肢亦柔，诸症自愈。桂枝加附子汤既可用于阳虚感冒和由阳虚所致的精、津、血外泄，如产后汗出［9］、漏汗、遗精、不明原因发热［10］等，也可用于阳虚气血运行不畅所致的心悸、痹证［11］、肩周炎［12］等。虽方药简单，但必须掌握该方的治病根本，抓住表证未除、阳气虚弱、阴亦不足的病机，才可更好地与现代医学相结合运用于临床。

总之，桂枝加附子汤组方严谨，配伍恰当，药简效宏，妙意深存。临证只要宗其立方之意，把握其病机要点，辨证施治，用法妥当，则效如桴鼓。