慢性肾病从肝论治浅析

邢建月，王世荣

（山西省中医院，山西 太原030012）

“肝肾同源”又称“乙癸同源”。李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的学术思想，是中医体系中五脏相关理论之一，揭示了肝肾在生理、病理上存在相互资生、相互影响的密切关系，并在此理论指导下形成了“肾病治肝”“肝病治肾”“肝肾同治”之法，在临床具有实际意义。

1 理论基础

1.1 肝肾母子相生 中医运用五行学说将人体的五脏分别进行归属：肝属木，肾属水，肝性条达，主疏泄，恶抑郁，为刚脏，易亢动，而肾水涵养肝木，能使肝保持正常状态而发挥其生理功能。《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”张介宾在《类经·藏象类》言：“肝肾为子母，其气相通也。”说明了肝与肾的母子相生关系。若其中一脏病变，则可出现“母病及子”“子盗母气”之病征传变。

1.2 肝肾精血同源 中医认为精能化血，血能生精，精血之间具有相互资生和相互转化的关系，故有“精血同源”之说。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”指出肾主藏精。《素问·五脏生成》言：“故人卧血归于肝。”王冰注释《黄帝内经》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”清·张璐在《张氏医通》中认为：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”由于肾藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，故称“肝肾同源”。

1.3 肝肾经气相通 《灵枢·经脉》中记载肾足少阴之脉：“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”可见肝肾两脏经气相互贯通。足厥阴肝经与足少阴肾经皆循行于身体内侧，并交会于输穴“三阴交”。奇经八脉又加强了肝肾两经的联系。肝肾经气互通的关系为临床治疗肝病或肾病应用肝肾两经同治的治法提供了理论依据［1］。

1.4 肝肾统司相火 李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中曰：“君火唯一，心主是也，相火有二，乃肾与肝。”肝肾同藏相火，正常的相火是生命的动力，肝肾阴虚，不能涵养寄居肝肾的相火，可致相火冲逆上炎，而相火妄动必耗阴精。朱丹溪在《格致余论》中言：“动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”提示相火为肝肾两脏共同专司，其宜潜藏。肝肾精血充足，肝肾之阴充盛，相火得以制约，宁静而守位于肝肾。

1.5 肝肾阳气互温 肝脏以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，体阴而用阳，其“用”具体表现为肝气和肝阳是肝脏的功能活动。肾为五脏阴阳之根本，“气属阳，主煦之；血属阴，主濡之”，故肾阳对诸脏腑有温煦推动作用，同样，肝阳也离不开肾阳的资生和温煦［2］。何梦瑶《医碥》云：“肾受肺之生，则水愈足，为命门之火所蒸，化气上升，肝先受其益，是为肾水生肝木。”《傅青主男科·虚劳门》云：“肝木不能生肾中之火，则肾水日寒。”故肝阳肾阳互相温煦，息息不断。

2 辨证论治

2.1 慢性肾病之血尿，重在平肝清热、凉血止血 五志过极，七情所伤，肝郁气滞，郁久化火，肝火灼伤肾络可致尿血，或因肝失疏泄，藏血失职而外溢，或因水不涵木，肝阴不足，肝阳上亢，阳亢化风，风阳上扰，损伤血络溢入尿路而致尿血。临床表现为急躁易怒，胁肋胀满，口干口苦，眩晕头痛，舌质黯，苔黄腻，脉弦滑。治宜平肝泻火，清热止血，选方天麻钩藤饮与四生丸合方化裁治疗，处方组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、珍珠母、生荷叶、生地黄、小蓟、柴胡、夏枯草、菊花。

2.2 慢性肾病之蛋白尿，重在疏肝理脾、滋肾养肝 七情所伤，肝气郁结。肝本横逆克犯脾土，脾之升清降浊失常，精微下注而成蛋白尿；乙癸同源，肝肾病日久，水不涵木，肾阳虚可致肝阴不足，肝阴不足又可累及肾阴，终至阴虚火旺，甚至相火妄动，虚火上炎灼伤肾之脉络，封藏失职，精微下注而成蛋白尿。若临床表现为情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，纳呆，大便不调，小便浑浊，舌黯苔白，脉弦；治宜疏肝理气、养血健脾，选方柴胡疏肝散加减治疗，处方组成：柴胡、炒白芍、当归、白术、青皮、云苓、防风、芡实、葛根、陈皮。若临床表现为骨蒸潮热，盗汗，腰膝酸软，头晕目眩，失眠健忘，小便黄赤，舌红少苔，脉细数；治宜补肝益肾、滋阴降火，选方知柏地黄丸加减治疗，处方组成：知母、黄柏、山茱萸、云苓、泽泻、山药、生地黄、女贞子、墨旱莲、五味子。

3 病案举隅

（1）患者，女，15岁，2012年12月4日初诊，主诉肉眼血尿10余日。患者于2个月前出现双下肢皮肤紫癜，给予激素治疗，紫癜消退，后因上呼吸道感染，出现肉眼血尿，给予抗感染治疗，肉眼血尿未见好转。现症见：精神一般，情绪低落，纳眠可，手足心热，口干，尿色如浓茶色，每遇心情不畅则晨起尿色较前日加深。舌红，少津，苔白，脉弦数。中医诊断：尿血；辨证：肝郁化火，血热妄行。治宜平肝泻火，清热止血。给予丹栀逍遥散加减治疗，方药组成：柴胡10 g，白芍6 g，当归12 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g（后下），牡丹皮10 g，栀子9 g，荷叶10 g，小蓟10 g，白茅根10 g，茜草10 g，炙甘草6 g。水煎服，取汁300 mL，每日1剂，分2次服用；同时注意调畅情志，服药10剂后，尿色淡黄色。查尿常规：潜血（+），红细胞15个/HP，后未见肉眼血尿。

按语：患者受毒热邪气，热邪内盛，迫血妄行，故见皮肤紫癜。因上呼吸道感染加重病情，且患者情志不畅，肝气郁结，久而化热，热盛伤津，故见手足心热，均为口干阴虚内热之象；热盛则迫血妄行，血不寻常道，故见尿血［3］。舌红，津少，脉弦数，均为阴虚内热之象。故宜疏肝解郁化热、凉血止血，选用丹栀逍遥散加减治疗。吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》中认为“用白术，茯苓者，助土德以升木也。当归，芍药者，益荣血以养肝也。薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。若内热，外热盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。”再加小蓟、白茅根、茜草以达凉血止血之效。

（2）患者，女，48岁，2016年3月14日初诊，主诉间断尿中有泡沫伴腰困2年余。现症见：乏力，腰困，口干口苦，时有遇事烦躁易怒，眠差，双下肢无水肿，尿中有泡沫，大便不调。舌质黯，苔白，脉弦滑。多次复查尿蛋白（+～++），肝肾功能正常。2年前曾诊断为免疫球蛋白A（IgA）肾病，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.5～2 g，给予激素治疗6个月，效果不佳停用。中医诊断：慢肾风；辨证：肝郁脾虚。治宜疏肝解郁，健脾益肾。给予柴胡疏肝散加减治疗，处方组成：柴胡12 g，当归10 g，白术12 g，茯苓12 g，陈皮12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附12 g，煅龙骨、煅牡蛎各20 g（先煎），山药15 g，芡实15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，牛膝12 g，甘草片6 g。每日1剂，水煎服，早晚服用。2016年3月28日复诊：患者精神、睡眠稍有好转，口干口苦不明显，仍见烦躁易怒，腰困，尿中有泡沫。舌质暗，苔白，脉弦滑。复查尿液示：尿蛋白（++），予上方加酸枣仁20 g，远志15 g，续断片15 g。每日1剂，水煎服，早晚服用，继服2周。2016年4月11日三诊：患者精神好转，睡眠改善，心情较前舒畅，复查尿液示：尿蛋白（+）。后随访半年，患者不适症状明显改善，复查尿蛋白（±～+），尿蛋白定量0.5～0.8 g。

按语：患者为中年女性，思虑过甚，肝气郁结，乙癸同源，肝肾同病，水不涵木，肾阳虚致肝阴不足，肝阴不足又累及肾阴，终至阴虚火旺，甚至相火妄动，虚火上炎灼伤肾之脉络，封藏失职，精微下注而成蛋白尿。肝属木，性喜条达而恶抑郁，司疏泄，维系全身气机升降出入的通畅，故给予柴胡疏肝散加减治之。诸郁起之皆由于肝，肝性升发，郁而不伸，用柴胡、白芍、香附、川芎等疏肝药以达之。心主神，心神失养，则宜用煅龙骨、煅牡蛎、远志、酸枣仁以养心安神；白术、茯苓、芡实、当归以健脾养血；女贞子、墨旱莲、牛膝以养阴益肾。诸药合用，以达疏肝解郁、理气健脾、益肾养阴之效。

4 小结

“肝肾同源”理论为肾病的中医辨治提供了思路，对指导中医临床有重大意义。临床应结合病情，灵活应用，临证时要明确肾病的病因病机，辨证施治，方可获效，故应多读经典，夯实理论基础，多学名医辨证经验，以拓展思路。