李廷荃治疗脾虚燥结型便秘经验总结※

张中枢，王雁彬，薛幼平，李廷荃

（1.山西中医药大学，山西 太原030024；2.山西中医学院附属医院，山西 太原030024）

随着生活水平的提高、膳食结构的改变及生活节奏的加快，以及生活方式及社会心理因素的影响，功能性便秘发病率逐渐增高。《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》中将以功能性病变为主而无器质性病变的排便困难称为功能性便秘［1］，主要症状为排便次数变少、粪便干结或排便困难，排便次数减少指大便平均每3日或3日以上1次，排便困难包括排出黏腻不下、排便费力、排便不尽感及需辅助手法排便［1-3］。西医治疗常以生活方式干预，辅以渗透性泻剂为主。随着功能性便秘研究的不断发展，研究学者发现肠道微生态与功能性便秘具有密切关系，肠道微生态参与便秘的病理生理机制，同时成为便秘治疗的靶点，微生物制剂及粪菌移植技术在治疗中取得很好的疗效［4］，但存在停药后易复发、对药物有依赖性及肠道菌群失调等问题。目前中医治疗功能性便秘效果显著，有着极大的优势。李廷荃教授为山西名中医，对治疗功能性便秘有着独到的见解，现将其治疗脾虚燥结型便秘经验总结介绍如下。

1 三焦失和，以通为用

《灵枢·营卫生会》载：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”描述了便秘的发病机制。随着时代发展，各医家对便秘的病因与治疗方法各有见解。巢元方在《诸病源候论》中认为：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”近代中医认为便秘虽分虚实两端，但无论是阴虚、阳虚、血虚、气虚，抑或痰浊、燥火、湿邪及气滞所致便秘，气机整体存在脏腑失衡、气机蕴结、上下不通，治疗应调和脏腑，以通为用作为底法，辅以扶正祛邪之药。

2 气机蕴结，上下不通

李廷荃教授认为，临床便秘患者以脾虚燥结型较为常见，随着生活水平的提高，人们多食肥甘厚味，导致脾胃功能损伤，运化失常，无法散精，使湿浊存于体内，进一步影响脾胃升清降浊。脾胃为气机升降的枢纽，脾胃受损致使气机蕴结于中焦，导致上下不通。浊气不降，则大便产生不足及推动之力不行，大便产生不足则无法产生便意，无推动之力则大便难下；清阳不升，则影响肺之宣发肃降，肃降之力不行，使得大便推动之力进一步受损，大便愈加难下；且脾失运化后生成的湿邪亦会影响大便的排出，使得大便黏腻，排出困难，大便无法排出而停于肠中，脾失运化而不能布精，肠道失于濡润，大肠会吸收粪便中的水分而使大便趋于干结，日久形成燥屎结于肠中堵塞肠道，进一步加重上下气机不通。故李廷荃教授认为脾虚燥结型便秘虽为脾虚与燥结互相影响，但整体仍以气机蕴结、上下不通为主。

3 调理气机，疏通上下

李廷荃教授认为虽然“腑气以通为用，胃气以降为和”，但治疗不能一味使用泻下及降气之法，需以调理气机、疏通上下为主，调动肺与脾胃的功能以进一步梳理蕴结于中焦的气机。治疗时常以枳术丸消补兼施，辅以轻清升浮之药宣上以“提壶揭盖”，润肠通下之药除内结之燥屎，理气之“降药”导气下行，使得中焦蕴结之气机畅通于上下。

4 “和”之一法在于“变”与整体

从整体治疗而非着眼于局部病机的方法称为“和”法。“和”法源于哲学，一般认为“和”即安和，是一种圆润的状态，不受外界侵扰，亦不为情绪引动的状态，与《中庸》的“致中和”有着相同的意思，《中庸》述：“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”五脏六腑作为动态运行中的整体，每时每刻均处于“发”的状态，当无太过与不及时则安，反之则百病丛生。《黄帝内经》中述“法于阴阳，和于术数”和“损其有余，补其不足”的治疗原则，因此创立了补虚扶正、祛邪外出的用药理念，这种治疗方法追求人体发病之前的状态，即“未发”的状态。但人作为一个动态的整体，具有自身调节作用，即使未行药物治疗，人体自身存在趋于“和”的态势。故在“和”的理念中，李廷荃教授认为追求的“和”应是动态的，而不是强制达到初始的状态，用药时不应用药物引导机体的调节能力，而是应用药物辅助机体内在调节能力以达到新的“和”状态。如现在的“器质性病变”产生的疾病，虽然不能使机体再次恢复到初始状态，但可以使“器质性病变”与机体共存，达到新的平衡，这符合“致中和”中的“中和”之意。

5 病案举隅

患者，男，49岁，2014年12月31日初诊。主诉：大便困难3年余。患者无明显诱因出现大便困难，量少，2～3日一行，质干，排便不净感，脘腹憋闷不适，矢气后则舒。口中和，小便调，伴神疲乏力。舌淡红黯，苔白厚，脉弦滑。中医诊断：便秘；辨证：脾虚燥结型。治则：健脾清热润燥。拟方：白术45 g，枳实30 g，瓜蒌24 g，槟榔15 g，木香10 g，白芍15 g，莱菔子30 g，甘草片6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2015年1月14日二诊：服药后，脘腹胀满已去，精神渐佳，大便量少，排便困难，质可，1～2日一行，纳眠可，口中和，小便调。舌质淡苔白，脉弦滑。拟方：上方加紫苏子30 g，火麻仁30 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2015年1月28日三诊：服药后诸症续减，大便1～2日1次，量偏少，余无不适。未拟方，嘱患者进行适当运动，多食纤维素食，养成良好的排便习惯。

按语：患者大便量少表示生成不足，是因为脾运化功能失常，无法生成水谷精微物质，小肠无法分清泌浊，大便自然不得生成；质干却有排便不尽感，表明脾虚而湿邪内生，大便停于肠中日久，且与内湿互结；脘腹胀满不适，矢气后则舒，表明气机蕴结于中焦，上下不行。病机为脾虚内生所致的湿邪为本，燥屎内结、气机阻滞为标。脾气亏虚，上焦清气不升，中焦失于运化，下焦推动无力，故上焦肺气郁闭而宣发肃降不行，中焦气机蕴结而内生湿邪，下焦传导无力而浊物难下，因而处方以枳术丸为底方，补益脾气破除中焦蕴结之气机。其中白术性“守而不走”，需用枳实等理气之品行白术之药力，导气下行以增强推动之力，助大肠传导；莱菔子助枳实下气，增强推导作用；木香行气调中导滞，在推导大便下行的同时防止枳实、莱菔子导气下行太过；白芍柔肝，进一步梳理中焦蕴结的气机，使得升清降浊之力复行；瓜蒌、白芍可滋养阴液，润滑肠道，使大便软化易下；槟榔推陈出新，加强排便，促进新的大便产生；甘草调和诸药。复诊腹中胀满已去，精神渐佳，大便仍排出较困难而量少，故用上方续服，加紫苏子以增强肺的肃降之力，促进大肠传导功能，同时起“提壶揭盖”之作用；火麻仁可加强润肠通便之效。再诊时患者大便已恢复正常。纵观全方，标本兼顾，在健脾基础上先除燥屎，使下焦得通，再通过脾胃及肝梳理阻滞的气机，而后通过调动肺肃降之力增强大肠传导，促使大便得下。

6 小结

功能性便秘在临床较为多见，而便秘的病因复杂多样，病理机制尚不明确，便秘的临床表现也可因病变原因及程度而有所不同，症状也可因生活干预而自行缓解或减轻，但常会反复发作。功能性便秘作为中医治疗的优势病种之一，对脾虚燥结型便秘患者，李廷荃教授根据多年的临床经验，运用“和”法治疗，注重气机整体运行，而非单纯局部的“脾虚”或“燥结”的病机，从而达到治疗的目的。