微通道经皮肾镜取石术治疗小儿上尿路结石114例

陈 亮 熊六林 黄晓波

(北京大学人民医院泌尿与碎石中心，北京 100034)

小儿上尿路结石较为少见，患病率存在地域差异，常常存在解剖、代谢性异常或者泌尿系感染[1]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL )是治疗肾结石的有效且安全的方法，具有较高的清石率和较低的并发症发生率，大部分并发症与管道和器械的大小有关[2]。小儿尿石症的复发率高于成人，微创治疗在小儿尿路结石中发挥重要作用。2006年3月～2017年4月我科对114例小儿上尿路结石行微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL )治疗，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组114例，男76例，女38例。年龄0.5～13岁，中位年龄3岁。血尿60例，腰痛33例，21例体检时发现肾、输尿管结石及肾积水。单侧101例，双侧13例，共127侧；输尿管上段结石11侧，单发肾结石46侧，多发肾结石58侧，铸型结石12侧。结石大小10～50 mm，平均20.6 mm。肾积水94例，其中轻度66例，中度25例，重度3例。肾盂输尿管连接处狭窄4例，重复肾盂肾盏3例。所有患者术前完善血常规、血生化、凝血功能、尿培养和尿分析等检查。2例肌酐升高，分别为82、90 mmol/L(我院正常值24.9～69.7 mmol/L)；44例肌酐降低(7～24 mmol/L)。4例体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗失败。

病例选择标准：①年龄≤14岁，有腰痛、血尿等症状；②CT、B超或腹平片(KUB)和IVU明确为肾结石、肾盂输尿管连接部结石或输尿管上段结石；③保守治疗无效或ESWL多次治疗失败，开放手术后结石复发或残留；④评估ESWL治疗效果不佳，如阴性结石或术后可能引起石街等；⑤有肾盂输尿管连接处狭窄、重复肾盂和输尿管、马蹄肾、孤立肾等尿路解剖异常；⑥肾盂结石>20 mm，下盏结石>10 mm。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 经皮肾镜穿刺的定位采用美国通用公司LOGIQ 5pro彩超仪器，3.5C凸阵探头。穿刺使用德国Urovision穿刺套装。Wolf金属同轴扩张器，Wolf硬性肾镜，Wolf F8/8.9输尿管硬镜。腔内碎石采用瑞士EMS三代超声碎石系统。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉4例，全麻110例。先取截石位插管，之后取俯卧位。超声引导下使用17.5G肾穿刺针于第11肋间或12肋下建立经皮肾通道，之后穿刺目标肾盏[3]。沿穿刺针置入导丝。使用筋膜扩张器(德国Wolf)顺序扩张至F14～F16并留置工作鞘。置入Wolf F8/9.8输尿管镜，气压弹道[北京汇福康医疗技术股份有限公司, 批文号：国食药监械(准)字2011第3210860号]或钬激光(通常复杂型和较大的结石选择气压弹道碎石，小的质硬结石选用钬激光碎石)碎石，取石钳或网篮取出碎石或使用加压水泵冲出。如果患儿年龄较大或微通道取石困难，使用标准通道，并使用金属套叠式扩张器逐渐扩张至F24，然后留置工作鞘。置入肾镜，超声结合弹压气道清石。根据患儿身高留置双J管和F14～F20肾造瘘管。术后3 d B超或KUB检查。如果存在>4 mm的结石则判定为结石残留。术后最高体温如果>38.5 ℃即判定为手术引起的发热。术后1个月拔出双J管。出院时计算出院清石率，术后3个月计算最终清石率。

2 结果

均在超声引导下完成MPCNL。124侧肾脏一期取石，3侧肾脏二期取石。126侧肾脏单通道取石，1侧肾脏双通道取石。穿刺肾盏以中盏居多(88/128，68.8%)，上盏和下盏的穿刺比例均为15.6%。127侧肾脏使用F14～F16通道，其中2例由于微通道取石困难，由F16改为F24。手术时间(69.3±29.9)min(15～195 min)。100例患儿术后血红蛋白下降，下降(10.6±6.9)g/L(1～37.8 g/L)。肾造瘘管拔除时间(3.9±2.0)d(1～11 d)。术后住院时间(6.6±3.7)d(3～20 d)。出院时清石率87.4%(111/127)，最终清石率95.2%(121/127)。2例术前肌酐升高(>69.7 mmol/L)的患儿，术后肌酐分别为70、89 mmol/L；13例术前肌酐偏低的患儿术后肌酐依然偏低(13～24 mmol/L)，31例术后肌酐恢复正常。17例(14.9%)发热(>38.5 ℃)，给予3 d抗生素治疗，未发生脓毒症、气胸和腹腔脏器损伤等并发症。114例术后平均随访8.6月(3～18个月)，肾功能均正常，肾积水均未加重，无肾萎缩和输尿管狭窄等严重并发症，13例(11.4%)术后6～15个月结石复发(结石>5 mm)，但无须手术治疗。

3 讨论

解剖异常、代谢异常以及泌尿系感染是小儿上尿路结石常见的病因。本组7例尿路解剖异常，11例伴有泌尿系感染。对于小儿上尿路结石的治疗原则，目前大家普遍认同通过纠正代谢、解剖以及感染等病因，以及清除结石来预防和控制结石的复发。

ESWL、PCNL以及输尿管镜碎石术是目前治疗上尿路结石常用的手术。由于小儿尿石症的复发率高于成人，因此，小儿上尿路结石在治疗上更倾向微创治疗。ESWL是治疗小儿直径<2 cm上尿路结石的首选方法。小儿ESWL术后结石碎块排出较成人更容易，并发症也较低[4，5]。但是ESWL清石率较低，往往需要多次碎石才能清石[6]。因此，我们并不常规使用ESWL治疗小儿结石。输尿管镜碎石术也是治疗小儿上尿路结石的一种方法，Sancak 等[7]报道920例上尿路结石患儿行输尿管软镜碎石术的清石率为81.7%，但是该研究患儿的结石负荷普遍<1.5 cm，研究结果提示嵌顿结石、盏颈是否狭窄以及结石负荷均对上尿路结石的清石率产生影响。因此,输尿管软镜在治疗大负荷和复杂结石方面存在不足。

PCNL治疗上尿路结石方面有很高的清石率[2]。2015年EAU指南推荐PCNL作为小儿铸型结石、>20 mm肾盂结石以及>10 mm下盏结石的首选治疗方法[4]。与ESWL相比，PCNL能够直视下进行清石，对辅助设施要求低，清石率高[8,9]。由于小儿肾脏与成人肾脏相比较小，也比较脆弱，标准通道往往并不适合小儿脆弱的肾脏以及集合系统，因此，对于小儿肾结石我们常常采用微通道取石，只有对于那些取石困难的患者，才会选取标准通道。微通道通常是指鞘在F12～F20。微通道PCNL术后与出血相关的并发症较标准通道显著降低[10]。

以往国际上小儿结石的PCNL是在射线引导下完成手术操作。超声引导下MPCNL在治疗小儿结石方面具有很多优势，减少小儿在射线下的暴露，可实时监测肾脏毗邻的组织和血管。此外，超声还可以处理射线下不显影的结石，比如尿酸石和胱氨酸结石。小儿PCNL术后最常见的并发症是出血、发热或感染以及持续性尿漏[11]。小儿PCNL术后的输血率小于10%[12]，术后发热或感染的率小于15%[12～14]。本组患者均在超声引导下完成手术，术后无输血、脓毒症以及肾周器官损伤等严重并发症发生，术后发热(>38.5 ℃)率14.9%，100例患儿术后发生血红蛋白浓度下降，平均下降量10.6 g/L。小儿上尿路结石单次PCNL术后的清石率为86.9%～98.5%[15]，PCNL术后辅以二次取石、ESWL以及输尿管软镜等手段可以提高手术的清石率[16]。本研究患儿最终清石率为95.2%(121/127)，与以往的研究结果相符。

经皮肾穿刺、扩张以及建立取石通道是MPCNL手术成功的关键，对小儿患者尤其如此。我们的经验和教训是：①宜在第11肋间或12肋下进行穿刺，尽量选择中盏及上盏作为目标盏，这样可以方便使输尿管镜进入到输尿管中上段及肾盏，进而方便取石，从而提高清石效率；②建立皮肾通道时导丝容易滑脱，扩张器容易错位，扩张过程一定要宁浅勿深；③微通道术中由于水流量较小，止血难度加大。

随着PCNL在小儿上尿路结石的广泛应用，关于PCNL对小儿肾脏发育影响的研究也逐渐增多。Reigister 等[17]平均8.8年的随访结果显示，PCNL并不影响患儿的实际肾脏生长率。Cicekbilek 等[18]通过PCNL术后平均7个月的随访观察显示，PCNL清除结石后患者的肾功能不变或者改善。本组2例术前肌酐升高，术后肌酐依然高于正常；44例术前肌酐降低，13例术后依然偏低，31例术后恢复正常。

综上所述，MPCNL在治疗小儿上尿路结石具有很好的安全性和有效性。