大秦艽汤与辛散息风关系探讨*

王泽颖

(潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)

中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证。对于中风的病机，目前大致有两种学说：一是外风致病，即所谓“邪气者,虚风之贼伤人也,其中人也深,不能自去……虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”(《灵枢·刺节真邪》)；二是内风致病，如《素问·生气通天论篇》所言“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”，刘河间谓“中风者,非外来风也,乃本气自病”，以及朱丹溪认为“有风病者非风也,皆湿生痰,痰生热,热生风”。关于治疗，外风宜疏散，内风宜平息。其中内风由于发病机制不同，故采用不同的具体方法,如：阳邪亢盛，热极生风，治以凉肝息风；水不涵木，阳亢生风，治以镇肝息风；邪热久羁，灼烁真阴，内风暗动，治以滋液息风；痰湿生风，风痰内作，治以祛痰息风。目前所用息风法多为上述几种，而内风宜息、切忌辛散是临床共识[1]。笔者就大秦艽汤中辛散祛风药对中风病的作用及其与息风的关系作一探讨，介绍如下。

1 关于大秦艽汤作用的争议

1.1 大秦艽汤内外风之争

大秦艽汤首载于刘完素的《素问病机气宜保命集·中风论第十》，原方由秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓、独活共16味药组成。现行教科书用其治疗外受风邪所致中风，如《方剂学》疏散外风剂的条目用大秦艽汤主治风邪初中经络证，症见口眼斜、舌强不能言语、手足不能动、风邪散见、不拘一经者。方解曰：“君：秦艽——祛风通络。臣：羌活、独活、防风、白芷、细辛——祛风散邪。”并明确指出：“本方组成以辛温发散之品较多……属内风所致者，不宜使用。”[2]《中医内科学》中风病条目列入了“络脉空虚，风邪入中”一证，治法为“祛风、养血、通络”，方用“大秦艽汤”，且明确指出“方中秦艽、羌活、防风、白芷、细辛解表祛风”[3]209-210。那么，大秦艽汤究竟能不能针对内风呢？首先，刘氏[3-4]原文曰：“中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤主之。”尽管原文对“外无六经之形证”未作明确解释，但方后[4]31言：“中风外有六经之形证，先以加减续命汤，随证治之，内有便溺之阻格，复以三化汤主之。”从药物组成看，前方以解表为主，后方以通腑泄热为主，因此推论六经之形证为外感，便溺之阻格是指内热腑实，即有外感表证的中风(外风)采用加减续命汤治疗，而大秦艽汤则主要针对“外无六经之形证，内无便溺之阻格”的中风(内风)。其次，刘氏在《素问玄机原病式·火类》中言：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志过极，皆为热甚故也。”认为中风是由肾水不足、心火暴盛所致。此反映了刘河间主张中风由内引发的观点。最后，近年来有很多学者对教材中的大秦艽汤证治提出质疑，认为大秦艽汤的核心病机是“外风引动内风”[5]“血中之风”[6]等，还有人提出大秦艽汤的病因在于“郁火”[7]，其一致认为大秦艽汤针对的病证应为内风。既然如此，那么为什么教材中大秦艽汤主治的是“风邪初中经络”之外风？笔者认为：焦点在于大秦艽汤的药物组成。

1.2 对大秦艽汤方义的质疑

在组成大秦艽汤的16味药中，秦艽、细辛、羌活、防风、石膏、白芷、独活7味均是祛风辛散药。倘若不是外风，为什么要用诸多风药？对于大秦艽汤的适应症及药物组成，古代医家早有质疑。张氏[8]曾言：“大秦艽汤虽有补血之药，而寒散之剂居其半。夫既无六经之外邪，而用散何为也?既无阻隔之火邪，而用寒何为也?寒散既多，又果能养血气而壮筋骨乎?秦艽汤且不可，愈风汤则尤其不可者也。吾不知用此法者，果出何意。”喻氏[9]亦质疑此方言：“既云养血而筋自柔，何得多用风燥之药。既云静以养血，何复用风药以动之，是其方与言悖矣。”究其原因，均是未能对原文“知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤主之”作出令人信服的解释。中风为什么是“血弱不能养筋”造成的？大秦艽汤运用诸多风药又是怎样做到“养血而筋自荣”的？

2 大秦艽汤中祛风药的作用

对于“外有六经之形证”的中风，刘氏原文中有加减续命汤，因此大秦艽汤治疗外风是站不住脚的。既然大秦艽汤针对的不是外风，那么为什么要用大量辛散祛风药呢？大秦艽汤中的诸多祛风药究竟起到什么作用？笔者查阅医籍并结合临床经验认为：大秦艽汤之所以使用大量风药并不只是解表祛风，而是通过辛散而达到平息内风的目的。

2.1 风能胜湿，痰湿去则热孤，从而平息肝风

《中医内科学》[10]认为：中风的病理基础为肝肾阴虚，因肝肾之阴下虚，故肝阳易于上亢，在此基础上，复因脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，引动肝风或热极生风，终导致阳化风动，气血上逆，夹痰夹火，流窜经络，蒙蔽清窍而成中风，即“湿土生痰，痰生热，热生风也”；病理因素主要为风、火、痰、气、瘀，其中痰是重要的病理产物。有学者[11]发现：缺血性中风病急性期以痰证为主，痰证出现的比率高达82.5%。黄燕等[12]对4 077例缺血性中风患者进行研究发现：痰证在急性期出现的比率为62.8%。此皆说明：痰是中风的主要致病因素。因此，祛痰是治疗中风的关键。然而，临床单纯运用祛痰药物治痰的效果并不理想，配伍一定量的祛风药物反而可以取得较好疗效。根据五行理论，“风者，五行属木，湿者，五行属土，木能克土，故风能胜湿”，可以解释为祛风能够加强化痰的效果，痰湿去而热孤，热去则内风得以平息。如清暑益气汤(黄芪、苍术、升麻、人参、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、泽泻、五味子)用于清暑益气、除湿健脾，其中升麻、葛根即取“风能胜湿”之意，正如李氏[13]言：“升麻、葛根，苦甘平，善解肌热，又以风能胜湿也。”疏凿饮子用于治疗水湿壅盛、泛溢表里所致的水肿，方由槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、泽泻、生姜组成。汪氏[14]云：“羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上。”由此可见，大秦艽汤中的一众风药并不一定是针对外感风邪所用，有可能是通过祛风而胜痰湿，痰湿去则热无所依，热势孤则肝风无以生，从而达到平息内风的目的。

2.2 风性通肝

2.2.1 风药可恢复肝脏的生理功能

尽管痰湿在中风的发病中起着非常重要的作用，但肝肾阴虚仍是中风病的病理基础，而《中医内科学》也将中风、眩晕、头痛等归为肝胆病证[2-3]25，因此，治疗中风离不开肝。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”可见“风”与“肝”之间存在着密切关系。肝的生理功能是主疏泄、主藏血。风药在治疗肝的气机疏泄失常时有独特作用，如逍遥散中的柴胡、薄荷、煨生姜即是通过风药舒达肝胆之气，从而使肝主疏泄的生理功能趋于正常，达到疏肝解郁的目的。张氏[15]言：“柴胡、薄荷、煨生姜，俱系辛散气升之物，以顺肝性，而使之不郁。”因此，当肝的功能出现异常时，常运用风药来调节。

2.2.2 肝欲散，急食辛以散之

《素问·藏气法时论篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之。”认为木喜升发条达，辛味药物能行气走散，顺应木升发之性，故以辛味药补肝。因此，历代补肝方中多用辛散祛风之品。唐氏[16]209评价主治肝肾二经气血亏虚的滑氏补肝散(山萸肉、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、木瓜、熟地、白术、独活、酸枣仁)曰：“加独活者，假风药以张其气也。欲其气之鼓荡者，则用独活。”又如《症因脉治》[17]的补肝散和《兰室秘藏》[18]的补肝汤，尽管功能主治不尽相同，但均配伍了诸如防风、羌活、秦艽等辛散祛风之品，意在通过祛风使肝的生理功能恢复正常，从而达到补肝的目的。同样，大秦艽汤也使用了大量辛散祛风药，以使肝主藏血、疏泄的生理功能恢复正常，从而达到平息内风的目的。

3 大秦艽汤的作用

3.1 大秦艽汤与养血

大秦艽汤中有川芎、当归、熟地黄、生地黄等诸多养血药物，故许多医家将其列入养血条下，如：《古今医统大全》[19]中大秦艽汤为《中风门·理血诸剂》项下第一方；《玉机微义》[20]将其列入“调血养血诸剂”条下之首；皇氏[21]更是直述其“宜静胜其燥，是养血也，大秦艽汤”；唐氏[16]178借用此方养血，并谓“此方风药虽多，尚兼滋补，血家病此，亦可借用”。近代研究[22]亦表明：大秦艽汤有抗缺血再灌注损伤的作用。由此可知：大秦艽汤可养血，使肝藏血的生理功能恢复，从而治疗中风，即“血行风自灭”也。正如林氏[23]谓大秦艽汤言：“滋肝肾，灌输筋脉，使水火熄，则风木自平。”

3.2 大秦艽汤与“养血而筋自荣”

大秦艽汤组方中秦艽、细辛、羌活、防风、白芷、独活均为风药，入肝，肝欲散，急食辛以散之，通过辛散而使肝主疏泄、藏血的生理功能趋于正常，从而达到平息内风的目的；甘草、川芎、当归、白芍、生地黄、熟地黄主养肝血；白术、白茯苓实土以御木侮，健脾以防痰湿积聚；石膏清热泻火以祛风；黄芩凉血止血，使肝藏血的功能恢复正常。刘氏[4]28曾言：“叔和云：‘热则生风，冷生气，是以热则风动，宜以静胜其躁，是养血也’。”因此，运用石膏、黄芩清热以达到养血的目的。综上所述，大秦艽汤是通过祛风、养血、健脾、清热使肝的生理功能恢复正常，从而达到息风的目的。这或许可以解释原文“知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣”，即肝在体合筋，肝血虚则手足不能运动、舌强不能言语，而大秦艽汤可使肝藏血的功能恢复正常，从而达到养血而筋自荣的效果。因此，大秦艽汤主治的病机是由肝血不足、肝风内动所致的中风。至此，先贤张景岳与喻嘉言关于大秦艽汤的疑问也就迎刃而解了。

4 小 结

综上所述，大秦艽汤可通过辛散补肝而达到平息内风的目的，其针对的中风是“外无六经之形证”之内风，主要病机为肝血不足、肝风内动。