中医住院医师规范化培训过程考核方案设计与实施及组织管理

（广东省中山市中医院临床技能培训中心,广东 中山 528400）

住院医师规范化培训（住培）是指高等院校医学类专业本科及以上学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。培训在省级及以上卫生行政部门认定的具备良好临床医疗和教育培训条件的培训基地进行，以在临床有关科室轮转为主，培训对象在经验丰富的上级医师指导下从事临床诊疗工作，接受理论与实践紧密结合的教育培训，着重培训和提高临床医疗预防保健康复能力，达到能够独立、正确、规范地处理临床常见问题，为今后具备处理复杂疑难问题的能力奠定坚实基础[1-3]。

广东省中山市中医院5年来的住培工作实践始终强调培训过程的质量控制，合理发挥过程考核的积极作用，确保学员培训质量，把住培各项目标落在实处。现从出科考核质量控制体系角度，对本院日常考核、出科考核的实践总结如下。

1 日常考核和出科考核的目的及重要性

考核评价是住培的重要组成部分，其目的是确保培训质量、实现培训目标[4]。本院建立了包括日常评估、出科考核、年度考核、结业考核等多项系列措施确保培训过程质量控制。其中出科考核是指住院医师按培训标准规定完成每个专业科室轮转培训后，按照培训考核要求组织的考核。出科考核作为专业基地内每个亚专业学科学业完成情况的实时监控，作用尤为突出。通过出科考核可以及时获得学员对知识和技能的掌握情况，发现不足并及时弥补。同时，出科考核对学员具有很好的督促作用，使学员学习更为积极主动，出科考核为后期完成培训及保证学员毕业质量起到了很好的保驾护航作用。

2 日常考核和出科考核的制度建设与方案设计

2.1 制定日常考核和出科考核制度的政策背景 本院日常考核、出科考核遵循住培关于考核的有关制度和规定进行。一是根据国家《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》第三章过程考核中的第七条：“过程考核是对培训对象在培训期间临床能力水平与素质的动态评价，由培训基地组织实施，主要包括日常考核、出科考核、年度考核，内容涉及医德医风、临床职业素养、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面”。培训基地应按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的规定，严格过程考核。以及第八条：“日常考核和出科考核主要由培训轮转科室负责，出科考核原则上应当在培训对象出科前完成，并由专业基地审核其真实性和有效性”。二是在符合《中医住院医师规范化培训标准（试行）》[2]的基础上按照《中医住院医师规范化培训基地工作指南》[5]第二章第八节“培训考核”中的第1～8点有关规定进行，如：（1）过程考核包括日常考核、出科考核和年度考核，应由基地或轮转科室统一组织，在规定时间内完成。（2）日常考核由教学秘书、带教老师组织实施，主要考核学员出勤情况、医德医风、工作数量与质量、完成病例病种数、医疗文书书写、培训及学习态度等内容。日常考核不合格者不应进行出科考核。（3）出科考核由轮转科室考核小组组织，一般在培训对象出科前完成。应按照《中医住院医师规范化培训标准（试行)》的要求，针对不同轮转培训对象分类、分层进行，开展专业理论、临床实践技能考核。

2.2 日常考核和出科考核的方案设计

2.2.1 日常考核和出科考核的整体设计 本院从2014年国家推出新的住培制度时就对住院（全科）医师规范化培训的日常考核和出科考核遵循规范化、结构化模式进行了整体设计，设计方案中要求将日常考核、理论考核、方剂或者中医经典、中西医临床思维、床边诊疗能力、中医诊疗操作与西医诊疗操作进行全覆盖。

2.2.2 日常考核的设计 日常考核方案第一层面设计：由教学秘书和带教老师共同对学员进行出勤情况考核；由服务对象、教学科室、带教老师、教学秘书、护理人员以及其他人员对学员的医德医风进行考核；由带教老师、教学秘书、教学主任对学员的诊疗数量和质量、完成病例数、医疗文书书写以及学习态度进行考核。日常考核方案第二层面设计：通过全院的考勤系统进行考核、通过住培管理平台对学员学习轮训与诊疗质量情况进行考核、在医务科医疗质量反馈平台对学员的诊疗质量进行考核等。

2.2.3 出科考核的设计 住培的出科考核不同于医学院校的考试，重点是考核临床实践能力。因此，我们在住培的考核设计方案中，除了对学员的基本知识储备进行考核外，重点考核学员的临床诊疗服务能力。我们按照《中医住院医师规范化培训标准（试行)》的要求，针对不同轮转培训对象分类、分层进行，开展专业理论、临床实践技能考核。因此,本院设计的《中山市中医住院（全科）医师规范化培训考核方案》主要由理论、方剂或中医经典、中西临床诊疗思维、病史采集、体格检查、病历书写、中医操作技能、西医操作技能等站点组成。

3 日常考核和出科考核的实施

在国家住培有关制度政策背景下，本院根据自身实际情况，主要从3个方面设计制定《住院（全科）医师规范化培训考核制度》与方案。（1）每位学员的日常考核与出科考核成绩与其月度绩效工资紧密挂钩。（2）根据本院设立的《中山市中医院优秀住院（全科）医师规范化培训对象奖学金方案（试行）》，每学年的奖学金评定依据为该学年日常考核和出科考核成绩。（3）日常考核与出科考核的一次性通过率与带教老师、临床教学科室教学月度绩效工资紧密挂钩，与科室年终绩效紧密挂钩。

3.1 日常考核的实施 本院的日常考核实施从两个层面进行。（1）临床轮训科室作为第一考核主体，对出勤情况、医德医风、工作数量与质量、完成病例病种数、医疗文书书写、培训及学习态度等进行考核。（2）由住院医师规范化培训办公室（住培办）收集汇总来自轮训科室、医务科、考勤平台、后勤人员和其他人员的评分。

3.2 出科考核的实施

3.2.1 出科考核的考前准备 每月3号前，住培办在内部网和中山市中医院住院医师规范化管理平台（住培管理平台）同步发布《中山市中医住院（全科）医师规范化培训出科考核考站与内容的通知》，提醒学员对照轮训科室的考核大纲进行学习。每月中旬，住培办对学员的学习情况进行第1次汇总，掌握进入出科考核的学员名单，通知学员在住培管理平台进行出科考核申请。出科考核排考表最后核定时，如发现学员日常考核不合格应予以剔除。

出科考核排考由住培办排考人员负责，组题由住培办课程管理员结合《中医住院医师规范化培训标准（试行)》和《中山市中医院各轮训科室教学大纲》进行组题。出科考核前3 d，由住培办指导临床技能培训中心相关考务人员进行考场布置，考前1 d封闭考场。

3.2.2 出科考核的多站点考试实施 本院的出科考核按照结构化的多站点考试考核模式。理论考试和方剂中医经典考试考站采取分科组题、集中统一考试的形式进行；临床诊疗思维考站采取临床病例分析形式；病史采集和体格检查采取床边考核的形式；中西医操作技能在临床技能实训中心采取模拟操作形式进行。考核结束后，由考官对相应站点的考核情况进行小结，从考核角度对轮训教学过程提出建议，以利于改善过程教学、提高培训质量。

4日常考核和出科考核的组织管理

4.1 日常考核的组织管理 本院对日常考核的组织管理由带教老师对学员的日常工作情况进行一级考核，同时教学秘书收集来自服务对象、其他老师、护理人员、其他人员等对学员在日常学习中的全方面评价，形成科室的相关考核意见（分数），由科主任审核把关，然后提交住培办。住培办收集整理来自医院各个层面的日常考核情况之后，汇总日常考核成绩并纳入总成绩。

4.2 出科考核的组织管理 住培办工作人员从学员入科之时，即在住培管理平台上公布各轮训科室的考核要求，出科考核前召开住培出科考核专题会议，对排考和组题进行重点分析。所有站点的考试结束后，进行标准化改卷、汇总考核成绩。针对不能一次通过的学员，住培办采用一对一、面对面反馈，督促补习后进行补考，务必找出薄弱的理论知识点或技能操作项目。9个站点的成绩全部汇总后上报教学院长，教学院长审核通过后进入院内公示，公示一周无异议，则所有学员的出科考核成绩进入医院和个人档案。

4.3 日常考核和出科考核成绩的结果运用 本院对日常考核和出科考核成绩的结果运用主要体现在4个方面：（1）根据成绩核算每位学员的绩效工资。（2）为进行年度评优提供依据。（3）与带教老师、临床教学科室教学月度绩效工资紧密挂钩，与科室年终绩效紧密挂钩。（4）结业考核前进行资格审查提供依据。

5 出科考核成绩的大数据分析与管理

5.1 出科考核成绩大数据分析的意义 中医药人才是中医药事业发展的基础和保障，也是中医药传承与创新的第一资源。国家中医药管理局于2016年12月22日发布了《中医药人才发展“十三五”规划》[6]（《规划》）。《规划》中对“十三五”中医药人才的发展目标中对住院医师规范化培训有明确的表述“新进医疗岗位的本科及以上学历中医临床医师接受中医住院医师规范化培训的比例达到100%”。在“健全中医药毕业后教育体系”中强调“全面实施中医住培，健全中医住培政策规定和管理机制，加强培训基地建设和师资队伍建设，注重中医临床思维培养，强化过程管理和培训考核，开展督导评估，培养中医理论功底扎实、中医临床技能突出的合格中医住院医师”。

5.2 出科考核成绩的大数据分析可提供4个群体或机构参考 本院经过5年的实践，积累了15万条数据。我们认为过程考核大数据可为4个群体或机构提供参考。（1）为培训对象提供参考：培训基地对每位学员进行雷达图分析，使学员明确薄弱环节，帮助住院医师了解自身能力、发现学习难点并主动调整学习方向和目标。（2）教学管理者通过对历届学员的成绩走向分析，了解所有学员的成绩波动是否在合理范围。当成绩出现异常值时，职能部门应积极采取干预措施，提前进行防控，为进行持续改进提供数据参考。（3）提供住院医师培训全过程、多维度内涵数据库供用人单位参考，以利于发挥或进一步培养其专长或优势提供依据。（4）为目前住培体系提供效果评价，以提示下阶段工作或改革的方向。

6 思考与展望

住培的过程考核是住培质量控制的核心环节。住培的过程考核如何确定临床实践能力，如何以培训目标为指导设计考核模式，如何针对住院医师进行命题，如何合理设计人文素养的考核，这些问题都需要我们进行探索与思考。

6.1 以用与学的统一引导临床实践能力 逐渐深入的住培工作让我们认识到注重临床实践能力培养的重要性。本院在考核设计中，采用开放性思维与临床紧密结合，如在理论考试考点中与优势病种和诊疗指南紧密结合，引导学员在学习中重点解决临床遇到的实际问题，如将中药药物不良事件融入中药的考核站点，培养学员解决临床问题的能力。

6.2 如何合理设计临床思维和人文素养的考核临床思维在住培中的重要性和人文素养培养在当代医疗模式中的重要意义不言而喻。本院在多个站点中设计融入了临床思维考核和人文素养考核。如在大站点中设计了临床思维考站，在中医操作技能考核中摒弃了为技能而技能的考核，将考核题目设计为病例题，要求学员按照诊疗过程进行临床分析，然后进行模拟临床全程的操作。考核表中设计了多个人文沟通环节，在操作过程中养成良好的医患沟通习惯。

6.3 培训设备与目标和考核模式的设计 为了规范考核模式及更好地与培训目标相结合，拓展教学与考核内涵，本院与有关机构合作研发虚拟现实计算机（VR）培训与考核设备。在研发培训过程中尤其注重临床实践，培养良好的医疗行为，如医护合作：在设计手术室技能操作中，将手术器械的传递融入考点。临床思维训练与考核方面，本院联合有关公司设计、研发机器人，将实际临床病例编写成适合培训和考核的病例，学员通过与机器人语音交互对话进行临床思维培训与考核。目前，本院已将积累的约2.5万个临床病例分步骤编制和导入机器人系统。

6.4 如何针对住院医师进行命题 随着新的住培制度的推广并向纵深发展，如何针对住院医师进行命题引发了学届诸多专家学者和医疗机构相关责任者的思考。本院在开展新模式下的住培工作时就已关注并做了大量工作，编制出一系列住培理论考题和技能考核项目，目前正牵头全国教师编制《中医住培考核题库》，题库将为全国住培考核提供参考。