住院医师规范化培训师资形成性评价能力的培训体会

（广州医科大学附属第二医院内科教研室，广东 广州 510260）

教育部陈宝生部长在2018年6月21日本科教育会议提出，高等教育要坚持以本为本，推进4个回归，推进以学生的学习结果为中心的评价教育，改革考试评价制度。2019年9月29日教育部印发的《关于深化本科教育改革全面提高人才培养质量的意见》提出，要坚持把立德树人成效作为检验高校一切工作的根本标准，着力打造一大批具有高阶性、创新性和挑战度的线下、线上、线上线下混合、虚拟仿真和社会实践“金课”。医学是一门实践性强、服务对象特殊的科学，医学毕业后教育是本科教育的延伸，是培养新时代满足人民健康需求，为人民群众提供全方位、全周期服务的重要环节，本科教育的质量直接影响住院医师的培训质量。毕业后参加住院医师规范化培训（住培）是我国目前临床医师培养的必由之路。住院医师6大核心能力包括：患者照顾（Patient Care）、医学知识（Medi-cal Knowledge）、以实践为基础的学习和提高（Practice Based Learning and Improvement）、人际关系与沟通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、专业素养（Professionalism）、以系统为基础的实践（Systems Based Practice）。然而，由于医学本科教育阶段强调专业知识的学习与考研的重要性，临床技能培训大量使用模拟教学，临床实习中实际床边接触患者时间短，大量时间用于复习理论知识以备考，因而普遍存在实践技能操作不熟练、无菌观念差、人文素养缺失、临床思维能力不足、病历书写不严谨、鉴别诊断思路狭窄等短板[1]，从近两年中国医师协会组织的住培基地评估反馈中得到求证[2]。这些短板需要在住院医师培训阶段加以弥补，以达到临床医师除了知识、技能以外的职业精神、核心能力的提高。

近两年来国家住培评估中暴露的问题，既有学员自身的问题，也存在部分临床带教师资带教不规范的问题。为了提高老师的带教能力与学员的培训质量，达到教学相长，很多培训基地都推行或拟推行住院医师导师制。对带教师资或住培导师的临床带教进行规范化的培训显得尤为重要。本团队近一年来参加广州市数家三甲医院及专科医院组织的形成性评价的理论与实践培训，对规范临床师资的带教水平、促进住培学员学习积极性与主动性等方面都取得了良好的效果，但也暴露了一些问题，本文就培训的一些思考与体会做以下总结，供同道参考。

形成性评价是通过多种评价手段对学员的学习过程进行的评价，不同于终结性评价，其目的是明确存在的问题及改进方向，激励与帮助学员调控学习过程、增强自信心与成就感、培养职业精神，同时也促进带教老师随时调整教学计划、改进教学方法[3]。

形成性评价的内容与形式多样，涵盖临床教学的各个环节，如教学查房中对学员病史汇报的实时点评、病历书写的实时修改、对体格检查手法的实时纠正、病例讨论带教中对学员临床思维能力的梳理与点评等。目前实施较为成熟的主要是迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）[4]。前者为美国内科医学学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）开发，是目前国外医学院校临床实践评价常用演练性工具，具有操作简便、考核内容全面、重视人文关怀、利于“以考促学”等特点，实践证明具备较高的效度和信度，值得在临床上作为一种形成性评价和临床能力的考核方式推广。后者最早为英国皇家内科医师协会（Royal College of Physicians，RCP）设计而成，为考官直接观察受训者的临床操作技能，根据操作技术评分量表进行评估，主要用于评估住院医师的临床操作技能，尤其适用于外科、康复科、口腔科、麻醉科技能操作较多的基地。Mini-CEX和DOPS简单易行，对时间、地点要求不高且不同于阶段性轮转考核或结业考核，旨在以帮助学员提升为目的，学员易于接受，在有条件实施导师制的住培基地容易被接受与广泛推行。笔者对住培师资进行形成性评价能力培训的体会如下。

1 形成性评价极大地规范了带教师资的医疗行为

在综合性三甲医院，由于带教师资的学缘结构差异，对操作规范的理解难免有差异，难以达到规范化、同质化，在对师资进行形成性评价培训时，可以了解教师的临床业务水平与临床教学技能之间的差异，促使老师自觉按规范的流程进行临床活动，主动了解教与学之间的差距，自觉加以纠正，从而达到同质化的目的。我们发现在外科换药时，带教老师对无菌观念的理解差别比较大，甚至有争议，通过分析讨论达成一致。在内科胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等培训中，我们发现许多老师对穿刺的顺序、无菌操作的理解等方面也存在许多误区，老师在穿刺带教过程中仅注重操作的过程而忽视将临床思维贯穿其中，遇到临床突发情况手忙脚乱。很多老师反映通过实际操作、考官点评，明晰了很多平时没有注意的细节，在带教中也注重了将临床操作与学员临床思维培养有机结合。

形成性评价在专科医院如脑科医院、口腔医院、妇婴医院的开展同样很有必要。在历年中国医师协会组织的培训基地评估反馈中，人文关怀、操作动手能力、临床思维、病历书写、无菌观念、职业素养等备受关注，这些都可以在导师进行形成性评价带教中加以强化。口腔专业的学员实际动手能力要求更高，虽然在本科教育阶段有循序渐进的培养计划，如岗前培训、医德医风教育、护理技能培训，临床实习时按学生的能力分为临床提高阶段、临床观摩阶段然后过渡到实际临床操作阶段，然而实习阶段毕竟动手机会较少，住培才是口腔医师重要的培训阶段。各大口腔专业基地都注重技能中心的建设或者依托医学院校技能中心进行学员的技能培训，但是模拟教学过程中面对的毕竟不是真实患者，不利于医患沟通技巧、医学人文、医学团队精神及综合职业素养的培养，也不利于对麻醉镇痛技术、无菌技术的掌握。只有在临床实践中通过住培导师进行形成性评价，不断强化学员无菌观念、人文关怀、医疗面谈技巧、临床判断能力、体格检查技巧、患者照护能力、感同身受及共情等的全面、广泛、细致的训练。由于导师与学员经常接触，也增进了彼此相互了解，有利于老师了解学员的想法与存在的不足，提出建设性的改进措施，也督促教师改进教学方法与手段，规范自身医疗行为。

形成性评价在脑科医院学员的带教中，尤其是在精神疾病检体技巧、情感活动、意志和行为分析、症状和综合征确认以及培养问诊技巧、沟通与获得患者配合能力、医学告知技巧、保护性医疗意识、同情心等方面有独到优势。妇婴医院面对的对象是妇女儿童，获得患者及家属的配合能力、健康教育、患者照护技能等核心职业素养可以在形成性评价中不断加以强化，也能培养学员从业的自信心和荣誉感、职业自豪感。

2 形成性评价可以激发学员主动学习

形成性评价过程开放、结果开放，评价以正面和激励学员为主，我们在实施过程中发现学员的学习积极性、主动性、参与度等都非常高。同时，教师在此过程中由于能够自我提高、自觉修正自身临床技能与带教能力，参与面也很广。临床工作非常繁忙，难以抽出时间全面、系统地带教，但是由于形成性评价时间要求短（15～20 min），临床师资完全可以在繁忙的临床工作中利用碎片化时间，随时、随地进行，带教老师乐于接受。尤其是当遇到有典型的临床案例、临床症状或体征（如恙虫病的焦痂、特殊的心脏杂音、相对缓脉等）可以随时进行观察与反馈、总结。

3 形成性评价可以弥补临床或模拟教学中医患沟通与人文关怀的短板

Mini-CEX与DOPS的实施中尤其注意医患沟通、医学人文、医师职业素养的培训，而这些正是国内医学教育所忽视的，当前国内医患关系紧张的原因之一就是沟通不足。据调查，有相当多的医疗纠纷为医患沟通不足所致，而沟通不足的主要原因除了医学生沟通能力不足以外，人文意识欠缺也是重要原因之一。临床实习生在与患者交流的过程中缺乏同情心、同理心、代入感，患者觉得医师关心的仅是疾病本身，而不是患者，不能满足患者全方位的就诊需求[5-6]。当前各大医学院校注重建设大规模临床技能中心，而模拟医学教育在医学人文与职业素养的培养方面比较欠缺，应在临床带教中加以弥补。

4 形成性评价客观、真实、重在反馈与提高

形成性评价近几年才在各大医学院校本科在校教育中逐渐推开，部分住培基地也逐渐开展[7-9]。在医学院校附属医院推行较为容易，但是对其他教学基地的师资必须重点培训，尤其是对带教老师或导师的评价技巧培训，老师的反馈原则与技巧是培训的重点。我们组织了广州3家教学医院形成性评价的导师参加市妇婴医院举办的师资培训班，通过初阶培训与考核，评选出约30%的优秀学员进行个性化一对一的高阶培训。参加师资培训的学员能积极主动地灵活运用描述性反馈、互动性反馈、建设性反馈等技巧。通过对操作前、中、后的广泛细致的点评，培训班学员对无菌观念的理解更透彻、操作流程更畅顺。学员结业后，根据医院及专科特色，制定了个性化的学员形成性评价反馈表，添加了鱼骨图等量表并陆续应用在住培带教中，对学员进行动态管理。本院内科及广州市妇女儿童医疗中心的老师还积极申报广东省教研立项并获得了两项立项。

5 形成性评价操作简便、易于推广

由于形成性评价应用于住培带教中的时间较短，对于带教老师和学员而言都是新的理论体系。部分导师主动参与的积极性不高，其理由是临床工作繁忙，其根源是对形成性评价的认识不足、理解不到位，教学手段与方法改革动力不足等。这需要管理部门加强师资培训，先期可以在部分科室试点，培养重点骨干教师，以点带面、逐步铺开，并制定激励与约束机制。形成性评价规范开展后，为了便于动态观察教与学的效果，建立档案十分重要。形成性评价档案管理模式不一，值得各住培基地积极探索，建议全程导师对学员进行轨迹管理时建立学员形成性评价动态档案，客观真实地反映培训学员的成长轨迹，同时大力开展形成性评价教学改革研究，探索适合中国国情、医院专科特色的规范化培带教模式。

相比终结性评价，形成性评价尤其是Mini-CEX和DOPS具有开放、学员易于接受、互动性好等特点，对了解教与学的差距、规范考核项目、提高老师带教水平、科学动态评价学员临床水平并及时反馈有非常重要作用。我们通过在几家培训基地的实践，培养了一批骨干师资，这些师资已经在各自的带教岗位上广泛地开展了工作，部分基地还结合医院及所在专科的特点进行了改进，值得在住培带教中广泛开展。