探讨巴林特小组活动在住院医师规范化培训中的应用

余情，3，陈华2*，郑玉英

（1.复旦大学附属中山医院教育处；2.心理医学科；3.康复科，上海 200032）

巴林特小组是匈牙利内科与精神分析师Michael Balint于20世纪50年代创建的用于训练临床医师改善医患关系的工作方法，通过具体的以医患关系为焦点的案例，以小组成员讨论的形式帮助临床医师提升医患沟通技能、改善医患关系，帮助医师共同进步的团体讨论组。20世纪70年代开始逐步被英国、美国、澳大利亚等国家采用，作为全科医师的职业培训课程[1]。有研究表明[1-3]，通过巴林特小组活动的训练，医师能够更加注重医患关系，可以很好地理解患者的情绪和心理特点，有助于提高受训者的沟通能力，从而更加自信的与患者进行沟通并避免职业倦怠[1-2]。国内巴林特小组活动起步较晚且多参照国外发展的模式与经验。自2006年起，在上海同济大学和德国弗莱堡大学心身科联合开展的欧盟对亚洲资助（ASIALINK）培训项目中，来自全国的部分精神科医师和内科医师通过接受巴林特小组活动的训练，取得了良好的培训效果[3-5]。

复旦大学附属中山医院是国内知名的三级甲等大型综合性教学医院，医院自2009年起尝试将巴林特小组活动作为心身医学基本技能培训的常规项目在医院定期开展。2010年，上海市在全国率先开展住院医师规范化培训（住培），复旦大学附属中山医院拥有专业基地18个，在培住院医师554人。培训过程中，大多数培训基地没有专门为医患沟通设置相关课程，带教老师在临床教学过程中对住院医师的培养也缺乏医患沟通方面的专门指导。因此，为了全面提高住培质量，复旦大学附属中山医院自2013年起尝试将巴林特小组活动作为住培医患沟通技能培训组成部分开始实施,旨在探索医学人文教育和医患沟通技能培训的新实践模式。

1 巴林特小组活动的技术实施

巴林特技术简单概括就是小组成员通过呈报临床遇到的医患关系方面的个案，即由提供案例的住院医师讲述其亲身经历的、具体的临床案例及存在的问题，小组成员通过对案例的事实部分提问，了解案例具体细节，然后，案例提供者暂时退出小组，其他组员从医患不同角度自由表达对该问题的感受、思考。在综合医院开展巴林特小组活动需要对医患关系问题感兴趣的住院医师加入，在他们遇到具体的临床案例时可以提供给大家共同讨论。巴林特小组组长需要经过专门的培训，需要有带领团队的能力和精神分析的专业基础，在医院教学等相关部门的协调下定期组织活动并具体安排活动时间，教学管理部门需要就巴林特小组活动的培训时间、教学场地布置、评估体系建立等相关事宜给予支持。

2 巴林特小组的活动模式

从2013年至今，复旦大学附属中山医院已先后组织住院医师939人次参加了119期巴林特小组活动，探索住院医师医学人文教育和医患沟通技能培训的新实践模式。医院组织的巴林特小组模式为“金鱼缸”（Fish-Bowl）式，即所有参与活动的住院医师被分为两组：一组是内圈的常规巴林特小组，另一组为外圈的观察者，其情形如同“金鱼缸”中的金鱼和“金鱼缸”周围的观看者。“金鱼缸”模式主要用于对巴林特小组活动的教学培训过程进行示范、学习和观摩。按照“金鱼缸”模式，在常规的巴林特小组内圈中大约有8～12位住院医师，其他住院医师在“金鱼缸”周围观察内圈小组讨论，讨论结束后，组长邀请圈外观察的住院医师针对听到的、观察到的内容进行讨论，发表各自不同的观点。这种方式一方面可以进一步拓宽视野，是讨论的补充和反馈；另一方面，也可以促进外圈小组住院医师参与活动的积极性，更加融入巴林特小组活动的讨论[3-6]。

3 巴林特小组活动能提供的帮助

小组成员在向案例汇报的住院医师询问具体诊治的过程有助于该住院医师发现自己曾经忽视的一些细节及沟通时的语言习惯，往往这些细节对医患沟通的效果有着重要的影响。另外，在各小组成员阐述各自感受时，作为案例汇报者的住院医师和其他参与的小组成员，可以从不同的视角思考该案例所呈现的医患沟通过程及医患关系特点，更容易使医患双方产生共情，做到真正的换位思考、感同身受。案例所呈现的“生物-心理-社会”模式下的诊疗思考对每一位参与的住院医师而言都有重要启发，更重要的是在此过程中，汇报案例的住院医师可以获得来自身边同事的情感支持，能够让年轻的住院医师感受到支持、认可、鼓励、指引，“医路前行”不再孤单。

4 巴林特小组活动的主要任务

在住院医师中开展巴林特小组活动，其主要任务是帮助住院医师在临床诊疗过程中，识别和理解所遇到的与医患关系相关的问题。活动中案例所涉及的患者往往存在不同的心理社会学特点,在巴林特小组活动中，小组成员会从“生物-心理-社会”医学层面开展讨论，就这些方面对医患双方造成的影响进行分析，就如何提高医患沟通技巧、解决医患沟通中的困扰进行思考，通过提问、思考、讨论等方式共同地探寻这些难题的应对途径。值得指出的是，巴林特小组活动的讨论没有标准答案，对于在诊疗过程中还没有具体指南的医患关系问题，通过群体的思考，探寻医患双方不同的观点，换位思考，进一步完善诊疗措施，“集众人之智慧，解决众人之烦忧”[6-7]。

5 巴林特小组活动的培养意义

巴林特小组活动可以帮助住院医师养成主动思考习惯，学习如何利用所了解的病史资料思索、探究疾病的社会心理层面问题及锻炼如何解决面对两难问题的能力，同时还可以帮助住院医师用系统、整体的观点观察每个具体案例的复杂性、特殊性，学会面对及接纳事物的不确定性。巴林特小组活动对住院医师的表达能力与倾听能力有一定的要求，从医学教育的角度看，有助于改善住院医师的医患沟通技能及表达情绪的能力，帮助住院医师学会从“生物-心理-社会”层面全面思考疾病相关问题，锻炼接纳及欣赏他人不同意见的能力[3-6]。

6 巴林特小组活动培养的效果与反馈

复旦大学附属中山医院对已经参加过巴林特小组活动的住院医师进行了问卷调研，结果显示，74.5%的住院医师非常认同巴林特小组活动对临床工作有潜在的帮助，72.6%的住院医师非常认同巴林特小组活动可以引发对于感到困扰或困难的患者的一些认识和反思，以及93.4%的住院医师表示有兴趣参加一个连续的巴林特小组活动督导等。同时，住院医师也纷纷表示，通过倾听、讨论与思考，通过参与同事提供的案例也可以帮助自己更好地理解和学习如何应对和处理医患关系，如何理解和包容他人，从而改善医患沟通技巧，不断提高解决医患沟通困扰的能力[3-5]。

综上所述，巴林特小组活动以具体的案例为引导，通过小组成员的提问环节澄清案例事实部分；通过以不同视角的讨论、思考、分析、想象，对案例的医患双方有了更多地理解和共情，从而帮助住院医师更好地处理医患关系；通过讨论和体验式的培训帮助住院医师从不同的视角观察医患关系，从而建立处理医患关系的新理念；通过对自身及患者的复杂情绪予以识别和理解的训练，不仅对自身的情绪体验有了更多地认识，对今后医患关系也产生更为深刻的认识；通过对具体案例的讨论和分享，巴林特小组活动使住院医师识别、理解、处理复杂情绪反应（自身及患者）的能力得以提高，帮助住院医师正确应对医患互动中的各种情绪反应，从而更好地处理医患关系，更深刻全面地了解医师这个特殊的职业要求，对医疗方案进行整合思考，改善医疗决策，更好地服务患者[8-11]。