CHADS2评分及其衍生评分在冠心病中研究新进展

刘晓红，李为民

作者单位：1 150001 哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科

CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是目前临床上最为常用的两种非瓣膜病房颤患者脑卒中风险的预测模型，对患者卒中风险分层及抗凝治疗的决策具有重要意义。因CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分中大部分评分项目亦是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危险因素，因此有学者将该评分系统应用范围扩展至冠心病人群，为早期评估冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变严重程度及预后提供了新思路，本文就此进行综述。

1 CHADS2及其衍生评分与冠心病的联系

冠心病的危险因素包括：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病或糖耐量异常、肥胖及心血管病家族史等。传统的CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分包括了上述多种危险因素。因此，有学者认为上述评分系统与冠心病密切相关。为进一步提高预测的准确性，有学者在CHA2DS2-VASc评分基础上引入高脂血症（H）、吸烟史（S）、心血管病家族史（F）3项危险因素，并各赋值1分，同时将原评分系统中的女性替换成男性，形成了CHA2DS2-VASc-HS、CHA2DS2-VASc-HSF新的衍生评分系统。且有研究证实，CHA2DS2-VASc-HSF评分是预测冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变严重程度的最佳评分系统[1]。此外，还有学者在CHA2DS2-VASc评分基础上，将肾功能不全（肾小球滤过率≤60 ml/kg·min）作为评分项目R纳入其中，赋值2分，形成R2CHA2DS2-VASc衍生评分，对急性冠脉综合征患者死亡预测具有显著意义[2]。

2 预测冠状动脉病变严重程度

Modi等[1]对2976例行冠脉造影患者进行研究，发现CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分与冠脉病变支数和Gensini评分呈正相关。Tasolar等[3]纳入252例非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者，研究发现CHA2DS2-VASc-HS评分与反应冠脉复杂性的SYNTAX评分密切相关，且CHA2DS2-VASc-HS评分与冠脉病变严重程度及复杂性呈正相关。对ST段抬高型心肌梗死患者进行分析研究[4]，发现CHA2DS2-VASc-HSF评分与冠脉高SYNTAX评分相关（OR=1.258；95%CI：1.026～1.544；P=0.028）。由此可见，CHADS2评分及其衍生评分对冠心病患者冠脉病变严重程度有一定预测价值。

此外，Kirigaya等[5]还研究了CHADS2评分与冠脉微血管功能障碍的关系，发现高CHADS2评分与冠脉血流储备降低显著相关（OR=0.61；95%CI：0.37～0.99；P=0.049）。但目前研究较局限，仍需进一步的大规模前瞻性研究予以证实。

3 预测冠心病患者的预后

目前欧洲心脏病学会推荐应用心肌梗死溶栓治疗（TIMI）评分和全球急性冠脉事件注册研究（GRACE）评分对非ST段抬高型心肌梗死患者进行风险评估，而对ST段抬高型心肌梗死患者的风险评估未提及任何评分系统[6]。最近研究证实[3]，CHA2DS2-VASc-HS评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者住院期间主要不良心血管事件（MACE）风险预测价值与GRACE评分及TIMI评分相当，且简单方便。另有研究表明[7]，与GRACE评分比较，CHA2DS2-VASc评分预测急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入治疗（PCI）后MACE更优。R2CHA2DS2-VASc评分具有与GRACE评分相似的预测冠心病患者死亡率的能力[8,9]。因此，CHADS2及其衍生评分在冠心病患者预后评估中的价值受到广泛关注。

3.1 对冠心病患者MACE的预测价值多数研究将死亡、心肌梗死、再次血运重建合称为MACE。Tabata等[10]对7082例不伴房颤的冠心病患者进行了多中心观察研究，发现CHADS2评分较高组冠心病患者MACE概率显著升高，且多因素Cox回归分析显示，CHADS2评分是冠心病患者临床不良结局的独立和显著的预测因素。

3.2 对冠心病患者死亡率的预测价值Bozbay等[11]对647例行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究发现，高CHA2DS2-VASc评分组患者院内及长期死亡风险显著增加，且入院CHA2DS2-VASc评分＞2分被确定为预测长期死亡率的有效截点（曲线下面积=0.821；95%CI：0.76～0.89；P＜0.001）。而且，Rozenbaum等[12]将13422例急性冠脉综合征患者根据CHA2DS2-VASc评分分为0～1分组、2～3分组、4～5分组、＞5分组，主要终点为1年全因死亡率，最终发现CHA2DS2-VASc评分＞5分组的患者1年全因死亡率最高，为0～1分组的6倍（HR=6；95%CI：4.1～8.8；P＜0.0001），即使CHA2DS2-VASc评分为2～3分组，也会导致1年全因死亡率增加2.6倍。

3.3 对冠心病患者卒中风险的预测价值CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分已成为评估非瓣膜病房颤患者卒中或全身性血栓栓塞风险的主要预测工具。有报道表明，上述评分系统对无房颤病史的冠心病患者的卒中风险亦具有预测能力，包括冠心病患者新发房颤风险、卒中风险以及冠脉旁路移植术后卒中风险等[13-15]。Mitchell等[13]研究证实，无房颤的急性冠脉综合征患者若CHADS2评分≥3分或CHA2DS2-VASc评分≥4分，其缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的年发病率＞1%，此时抗凝治疗可能获益。虽然使用上述评分系统可识别无房颤病史的卒中高风险冠心病患者，但目前尚无证明此类患者是否可从口服抗凝药中获益的研究，亦无统一的抗凝干预的评分标准，因此需进一步研究上述评分系统在评估无房颤冠心病患者血栓栓塞风险及选择性抗栓治疗的疗效。此外，Perrier等[14]前瞻性研究发现，冠脉旁路移植术后房颤发生率达21%，且证实CHA2DS2-VASc评分是冠脉旁路移植术后房颤的独立预测因子。且先前Hornero等[15]对2910例单纯冠状动脉旁路移植术患者的研究发现，术前CHADS2及CHA2DS2-VASc评分可用于预测围手术期卒中风险，ROC曲线下面积分别为0.71（95%CI：0.64～0.78）和0.72（95%CI：0.65～0.79）。因此，具有高CHADS2及CHA2DS2-VASc评分的冠脉移植术后房颤患者的抗凝治疗尤为重要。

3.4 对PCI后主要不良事件的预测价值随着PCI技术的推广，冠心病患者的预后得到了显著改善，然而PCI后支架内再狭窄、支架内血栓形成、冠脉无复流现象等仍是PCI面临的主要挑战。因CHA2DS2-VASc评分的大多数组成部分都是PCI后不良事件的重要危险因素，因此，有学者认为CHA2DS2-VASc评分可用于预测PCI后支架内再狭窄、支架内血栓形成、冠脉无复流现象等不良事件。

Kurtul[16]对358例植入裸金属支架的冠心病患者进行研究发现，高CHA2DS2-VASc评分与裸金属支架内再狭窄风险升高相关，术前CHA2DS2-VASc评分是支架内再狭窄的独立危险因素（OR=2.004；95%CI：1.361～2.949；P＜0.001），且该研究还发现预测支架内再狭窄的CHA2DS2-VASc评分最佳临界值为4分。

支架内血栓形成是PCI术后少见而严重的并发症，可导致大面积心肌梗死甚至死亡，多发生于支架植入后数天内。Unal等[17]对1371例行PCI的患者进行回顾性研究显示，支架内血栓形成组较对照组术前CHA2DS2-VASc评分显著升高，且CHA2DS2-VASc评分是急性支架内血栓形成的独立预测因子。且还有研究证实在抗血小板治疗过程中残余血小板的高反应性与临床缺血事件（包括支架内再狭窄）的再发生密切相关，残余血小板高反应性患者早期、晚期支架内血栓风险分别是非残余血小板高反应性患者的3.0倍和2.49倍[18]。最近Scudiero等[19]纳入1729例行PCI的急性冠脉综合征患者，根据CHA2DS2-VASc评分进行分组（分为0分、1分、2分、3分、4分和≥5分组），该研究除了证实CHA2DS2-VASc评分较高组冠脉多支病变发生率更高，还首次发现CHA2DS2-VASc评分与服用氯吡格雷患者残余血小板反应性呈线性关系（R=0.77；P＜0.001）。因此，对于PCI后患者，通过CHA2DS2-VASc评分对残余血小板高反应性患者进行早期识别，有利于指导选择更优抗血小板治疗方案，减少并发症的发生，但目前这方面研究较少，仍需更多前瞻性临床研究加以验证。

冠脉无复流是一种多因素现象，主要表现为心外膜梗死相关血管成功开通后，心肌组织微循环仍灌注不足。据报道[20]，PCI后无复流发生率可高达5%～25%，严重影响患者预后。目前已认识到的无复流发病机制有[21]：微循环功能障碍、远端微血管栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤和个体易感性。最近，Ipek等[22]对1781例急性ST段抬高型心肌梗死患者研究，发现CHA2DS2-VASc评分是ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI后无复流的预测因子（OR=1.58；95%CI：1.33～1.88；P＜0.001），且预测无复流的截断值为2分（敏感性66%，特异性59%），同时还发现院内死亡率也与CHA2DS2-VASc评分升高有关。

由此推测CHADS2及其衍生评分系统可在冠心病预后评估中发挥重要预测价值，利用上述评分系统对患者进行危险分层，筛查出高危患者并对其提前预防、强化治疗及优化管理，进而降低死亡率，使患者获益。

4 预测急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗效果

对于急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗策略包括：药物溶栓治疗、PCI及急诊外科冠脉旁路移植术。在不能及时进行PCI的情况下，药物溶栓治疗仍是重要的再灌注治疗策略。然而，目前国内外尚缺乏预测溶栓治疗效果的评估系统。最近，Kilic等[23]首次对CHADS2衍生评分与接受溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究，发现CHA2DS2-VASc评分≥2分和CHA2DS2-VASc-HS≥3分可作为急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗后再灌注失败的预测因子，且后者预测价值更高。这项研究结果非常重要，它表明了平均风险评分越高者再灌注治疗失败的概率越高，有助于指导临床医师在转运患者时或溶栓治疗前对患者进行初步评估，选取最佳治疗策略，降低死亡率。

5 展望

CHADS2及其衍生评分简单易行，已被临床医生广泛接受，当其应用范围扩展至非房颤的冠心病人群后，仍表现出较好的预测价值。然而，采用CHADS2及其衍生评分在冠心病患者中筛选出不良心血管事件高风险人群后，能否通过抗凝或抗血小板治疗给患者带来临床获益，尚不明确。此外，上述研究主要集中在欧美人群，其在亚洲人群的适用性有待更多大规模前瞻性研究进行验证。