发病年龄≤30岁的STEMI患者的临床及冠状动脉病变特征

范晓娟，刘平，霍建华，张勇，白玲

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈现出年轻化趋势。既往调查研究显示，45岁以下冠心病患者中，男性更多见，常伴肥胖、长期吸烟、脂代谢异常和冠心病家庭史，合并高血压、糖尿病少见；冠状动脉（冠脉）造影结果中，动脉粥样硬化斑块所致管腔狭窄程度轻，血栓病变重[1-4]。目前国内尚没有较大样本分析30岁及以下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者临床资料的数据。本研究通过回顾性分析我院近10年来收治的≤30岁的STEMI患者的临床特征及冠状动脉病变特点，提高对这一特殊患者群体的临床认识和诊治，提前做好预防，防止心梗的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象选自西安交通大学第一附属医院心内科于2008年1月至2018年2月确诊的STEMI患者中，选择发病年龄≤30岁的所有患者，共56例，为观察组。STEMI的诊断标准参考文献[5]。选择同期年龄、性别匹配但排除冠心病的51例患者，为对照组。在病历系统中收集所有患者的临床资料，包括：最终诊断、发病年龄、性别、体质指数（BMI）（≥28 kg/m2为肥胖）、吸烟指数（支数/日×吸烟年数）、冠心病家庭史、高血压病史、糖尿病史、慢性肾脏疾病、高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇＞3.1 mmol/L），高同型半胱氨酸血症（HCY≥15 μmol/L），冠状动脉造影结果，血液学指标包括血红蛋白含量（HGB）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、肌酐（CRE）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a[LP（a）]、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、免疫球蛋白IgE等。

1.2 冠状动脉造影结果判断左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉中任何一支血管直径狭窄≥50%判定为有意义病变；病变累及上述一支血管为单支病变，累及两支为双支病变，累及三支或以上为多支病变。若病变狭窄程度＜50%，但影像学检查（光学相干成相、血管内超声）提示不稳定斑块或血栓病变，亦定义为有意义病变。完全正常的冠状动脉定义为未见狭窄、痉挛或血栓。

1.3 统计学方法本研究采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示；组间计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料采用构成比表示，组间计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组一般情况56例患者（男性54例，女性2例），最小17岁，最大30岁，平均年龄27岁；32例为前壁心梗，22例为下、后壁心梗，2例为侧壁心梗。其中50例最终诊断为冠脉粥样斑块所致STEMI，作为实际观察组；其余6例心肌梗死原因分别考虑为：3例川崎病，2例原小性血小板增多症，1例为风心病瓣膜置换术后抗凝不达标所致冠脉栓塞。28例发作前有诱因，常见饮酒、熬夜、上网、剧烈活动，其余28例发作前无明显诱因。仅1例血小板增多症的患者因查体心电图异常进一步明确为前壁心肌梗死，其余患者均有典型的胸痛、胸闷、气短等症状，结合心电图、心肌损伤标志物和冠脉造影，诊断明确。

2.2 危险因素与对照组相比，实际观察组具有更高的吸烟比例（P=0.011）和高脂血症比例（P=0.016），高血压病史、糖尿病史、慢性肾脏病史、冠心病家族史在两组之间无统计学差异；与对照组相比，实际观察组血小板计数（P=0.013）和血清同型半胱氨酸水平（P=0.010）更高（表1）。

2.3 观察组冠状动脉造影结果56例患者，1例拒绝造影，1例术前死亡，其余54例冠脉造影结果中，急诊24例，择期手术30例；3例表现为冠状动脉瘤，2例合并冠脉状脉瘤样扩张；其余49例中，完全正常冠脉6例（10.7%），单支病变32例（57.1%），双支病变7例（12.5%），多支病变4例（7.1%）。

表1 实际观察组和对照组之间危险因素与各项指标比较

2.4 观察组冠状动脉介入治疗情况54例冠脉造影的患者中，3例冠状动脉瘤患者于心外科手术治疗；23例患者经抽吸血栓、充分抗栓治疗后罪犯血管狭窄程度＜70%，无需PCI干预；其余28例均需PCI治疗。与无需PCI治疗的23例患者相比，需要PCI治疗的28例患者高血压、糖尿病患病率更高，冠心病阳性家庭史更多，平均吸烟指数、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL-C水平更高，HDL-C水平更低，除吸烟指数在两组之间存在统计学差异（P=0.048），其他指标在两组之间未见统计学差异（表2）。

表2 非PCI组和PCI组之间危险因素比较

2.5 观察组死亡/主要并发症1例急性下壁合并肾病的女性患者入院后死亡，未行冠脉造影；1例急性广泛前壁心梗合并心源性休克的男性患者在等待心脏移植的过程中死亡；其余患者中， 2例发生心源性休克植入主动脉球囊反搏；1例急性下后壁心梗并发乳头肌功能不全；1例急性广泛前壁心梗合并左室心尖部室壁瘤、血栓形成。

3 讨论

经分析发现，西安交通大学第一附属医院近10年发病年龄≤30岁的STEMI患者发病率低，不足所有STEMI患者的2‰，其临床特征和冠状动脉病变具有一定特殊性，研究和认识这一亚组患者有重要的临床意义。

传统的冠心病危险因素包括吸烟、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病史和冠心病阳性家庭史等，仍然是30岁及以下STEMI患者的主要危险因素，尤其是男性，不良生活方式（吸烟、饮酒、久坐、熬夜）和饮食习惯是年轻男性发生STEMI的主要原因。而与冠脉正常的对照组相比，STEMI患者组吸烟（P=0.011）、高脂血症（P=0.016）比例更高。亚组分析中，与无需PCI的患者相比，需要PCI治疗的患者冠脉病变程度重，高血压、糖尿病患病率更高，冠心病阳性家庭史更多，吸烟指数、糖化血红蛋白、血脂水平更高，虽然统计学差异不显著，但不良生活方式和饮食习惯致使多重危险因素同时作用于个体，如吸烟合并糖脂代谢紊乱共同加剧动脉粥样硬化病变的进展。遗憾的是，因大部分急性心肌梗死患者无法测量体重，本研究中BMI数据缺失严重，未能对BMI进行分析，但代谢异常应该是绝大多数年轻心梗患者的主要原因。

相对于传统危险因素，HCY是近年来关注的热点之一，被称为“新时代的胆固醇”。1969年，Mccully在尸检中发现遗传性高同型半胱氨酸血症的患者体内存在着广泛的动脉粥样硬化斑块和血栓。此后，大量研究开始论证HCY与动脉粥样硬化的关系，高HCY血症可促进心脑血管疾病的发生，但降HCY治疗并不能降低除卒中外的其他心血管事件[6]。既往的研究发现，血浆HCY水平与冠状动脉病变程度呈正相关[7,8]，高HCY通过损害血管内皮细胞、促使血管平滑肌细胞增殖、促进氧化应激反应、改变脂质代谢及增加血小板的黏附聚集性促进动脉粥样硬化的发生及发展[9-11]；本研究中，相对于对照组，STEMI组具有更高的HCY水平（P=0.01），而此组患者约半数表现为冠脉病变程度轻、血栓负荷重，经充分抗拴治疗后无需PCI干预，因此，除传统危险因素外，HCY是否在极其年轻的STEMI患者中发挥更强大的致栓作用，有待于大样本的研究进一步明确。

此外，越来越多的证据支持免疫机制在急性冠脉综合征（ACS）的发生发展中起到了重要的作用。希腊学者Kounis将过敏反应引致的ACS称为Kounis综合征[12]。免疫球蛋白IgE为过敏反应的介导因素，通过激活肥大细胞和巨噬细胞释放炎性介质。相关研究发现，IgE不仅与冠状动脉的狭窄程度相关，并且可以诱发冠脉痉挛与斑块破溃[13]。观察组中有11例患者检测了IgE浓度，其中7例超过正常水平，均值315 mg/L。有关IgE在年轻ACS患者中的作用机制值得临床医师重视，尤其对于无明显危险因素的冠心病患者。

除上述危险因素之外，本研究中3例患者冠脉造影表现为冠状动脉瘤，幼年时期川崎病亦是成年发生ACS的少见原因；其他病因如动脉炎、血小板增多症等需要临床进一步排除。

治疗方面，本研究54例行冠脉造影的STEMI患者中，23例（43%）患者冠状动脉管腔狭窄程度＜70%，无需进一步介入治疗。虽然目前的PCI指南不建议常规抽吸血栓，但对高血栓负荷患者选择性抽吸的推荐级别为Ⅱb[14]。既往的研究证实，年轻ACS患者的病变特点表现为斑块负荷轻，血栓负荷重，与本研究结果相符。因此，术中血栓抽吸有助于恢复TIMI血流、暴露管腔狭窄程度，真实判断是否需要介入治疗；针对血栓负荷重而冠脉病变轻的患者，强化抗栓、稳斑、纠正可逆的危险因素应该是这一亚组患者治疗的核心。

综上所述，30岁及以下STEMI患者的危险因素仍然以传统危险因素为主，发病症状典型，其冠脉病变严重程度受吸烟、血脂等多重因素的影响；冠状动脉造影多为单支病变，血栓负荷重，斑块负荷轻；治疗策略以恢复血流、抗栓、稳斑为重，部分患者可无需冠状动脉支架治疗；改变不良生活方式和饮食习惯可减少危险因素及冠心病的发生。但是少见病因如血小板增多症、大动脉炎、川崎病、栓塞等不容忽视。

本研究存在一定局限性：首先，该研究为回顾性分析，部分患者的基线资料缺失，如身高和体重，限制了对BMI这一指标的分析；其次，本研究中有6例STEMI患者冠脉造影结果正常，但缺乏血管内超声或光学相干断层扫描技术等影像学检查进一步证实是否为内皮功能异常或微小斑块糜烂；第三，该研究为单中心，样本量仍较小，因此，需要更大规模的临床研究探索30岁及以下STEMI患者的危险因素及冠状动脉病变特征。