二磷酸腺苷血小板聚集率与急性冠脉综合征患者近期心血管事件的相关性研究

贾媛 ，白世茹，李如意， 杜荣品

急性冠脉综合征（ACS）是临床上的常见急症，心血管不良事件发生率极高，是导致心源性猝死的主要原因之一。它以冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块破裂后继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础，而血小板活化和聚集在血栓形成中起关键作用，是导致ACS的直接原因，因此抗血小板聚集是治疗ACS的关键。阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂，即双联抗血小板治疗是目前抑制ACS患者血小板反应性及预防缺血性事件发生的关键治疗[1-3]。目前常用的血小板功能检测方法包括光比浊法（LTA）血小板聚集功能测定、血栓弹力图检测、VerifyNow快速血小板功能检测法、血小板舒血管剂刺激磷蛋白检测等[4]。其中以LTA为基本原理检测血小板功能的方法最为普遍。LTA是测定血小板聚集度的“金标准”[5]。LTA血小板聚集功能检测最初由Salzman于1960年提出，近年多项研究显示，LTA检测血小板高反应性（HPR）与患者发生血栓事件的风险相关[6]。利用LTA检测血小板聚集率能否反映抗血小板疗效，在一定程度上预测冠心病患者发生血栓性事件的风险仍有争议。相关研究证实，阿司匹林抵抗发生心血管不良事件的风险显著增高[7]。阿司匹林抵抗定义为[8]：应用实验室血小板聚集率检测显示花生四烯酸诱导的血小板聚集率≥70%。因此，为了排除阿司匹林抵抗患者对结果的影响，本研究入选患者的花生四烯酸血小板聚集率均低于70%。2013年美国高血小板活性共识推荐将ADP诱导血小板最大聚集率＞46%（LTA法）作为预测缺血事件发生的诊断界值[9]。本研究旨在对比分析ADP血小板聚集率达标与否同6个月内发生心血管主要不良事件的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年9月至2017年9月于河北省人民医院收治的ACS患者332例，对其临床资料进行跟踪分析。ACS患者包括不稳定型心绞痛（UA）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

入选标准：①临床确诊为急性冠脉综合征（参考国际诊断标准，经心电图、症状、冠脉造影等确诊）；②接受阿司匹林100 mg 1/d+氯吡格雷75 mg 1/d或替格瑞洛90 mg 2/d双抗治疗；③双抗治疗至少3 d后检测血小板聚集两项，且花生四烯酸聚集率＜70%。排除标准：①存在阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛禁忌证，或其他原因导致不能耐受者，如活动性出血、中/重度肝、肾病；②存在凝血功能障碍，或既往有颅内出血史、6个月内消化道出血史、30 d内大手术史；③预期生存时间不超过6个月；④精神病史或意识障碍导致无法配合研究。

1.2 分组入组研究对象根据ADP聚集率者分为A组（n=160例 ADP聚集率≤46%为达标）和B组（n=172例 ADP聚集率＞46%为未达标）。

1.3 随访采取门诊随访、电话随访、查阅电子病历相结合方式，于出院后6个月内进行随访。

1.4 研究终点追踪观察患者出院后6个月内主要心血管不良事件发生情况，主要终点事件包括心绞痛（定义为新发心电图异常改变，或胸痛时间不超过30 min经休息或含服药物后可缓解，心肌酶测定排除心肌梗死）、心肌梗死、支架内血栓形成、脑卒中及心源性死亡等。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理。计量资料先进行正态性检验，如符合正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验进行统计学分析。不符合正态分布的采用中位数、25%百分位数、75%百分位数M（Q1，Q3）表示，两组间比较用两样本非参数检验（Mann-Whitney U检验）进行统计学分析。计数资料用率（%）或构成比表示，两组间的比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，用Breslow检验筛选出P＜0.05变量，选择影响终点事件发生的单因素变量进入多因素COX比例风险回归模型探讨影响终点事件发生因素。采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者总体情况2016年9月至2017年9月共连续入选ACS患者332例，其中A组160例，B组172例，随访时间为患者出院后6个月内，共随访306例，随访率92.4%，其中A组149例，随访率93.1%，B组157例，随访率91.3%。

2.2 基线资料比较两组年龄、体质指数、既往心梗病史、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、冠脉旁路移植术（CABG）史、心源性休克史、卒中史、心力衰竭、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、家族史、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（ESD）、左室舒张末内径（EDD）、左心房内径（LA）、血红蛋白含量（HGB）、血小板计数（PLT）、BNP、肌酐等差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。A组的男性多于B组（P=0.027）。B组首次应用氯吡格雷比例明显高于A组（86.63%vs. 58.13%，P=0.000），A组首次应用替格瑞洛的患者多于B组（40.63%vs. 11.63%，P=0.000），B组更换为替格瑞洛的比例高于A组（34.30%vs. 21.25%，P=0.013）。

2.3 两组终点事件比较在随访期内共116例发生终点事件，其中A组45例（包括心绞痛39例，死亡1例，心肌梗死1例，支架内血栓1例，脑卒中3例），B组71例（包括心绞痛61例，死亡2例，心肌梗死3例，支架内血栓1例，脑卒中4例）。A组6个月内总的MACE发生率明显低于B组（28.1%vs. 41.3%，P=0.012），A组6个月内发生心绞痛事件少于B组（24.4%vs. 35.5%，P=0.028），两组死亡、心肌梗死、支架内血栓、脑卒中发生率无明显差异（P＞0.05）。

2.4 影响终点事件发生的因素进行单因素回归分析（表2）。

2.5 采用Kaplan-Meier方法探讨A、B两组发生终点事件差异通过生存曲线图可以看出：在随访过程中，A组（ADP聚集率≤46%为达标）终点事件的发生率均低于B组（ADP聚集率＞46%为未达标），经Breslow检验后发现P＜0.05，两组患者终点事件发生率有差别。说明ADP血小板聚集率达标组患者发生MACE风险更低（图1）。

2.6 近期临床预后的多因素COX回归分析为了筛选出预测近期临床终点事件的危险因素，将单因素回归分析中P＜0.05的变量纳入多因素COX回归分析，纳入变量包括组别、PCI史、心衰史、LA、高血压、肌酐，经过多因素COX回归分析发现，组别（HR=1.754，95%CI：1.193～2.578，P=0.004），高血压（HR=2.373，95%CI：1.445～3.897，P=0.001），肌酐（HR=1.011，95%CI：1.004～1.019），P=0.004）是预测MACE事件的独立危险因素（表3）。

表1 两组患者基线资料比较

3 讨论

抗血小板治疗是降低急性冠脉综合征患者血小板反应性，抑制血栓事件发生的关键方法，也是预防MACE的有效措施。相关研究证实，不同机体对抗血小板药物所产生的抗血小板效应有所不同，这一现象被称为血小板反应多样性[10]（VPR）。抗血小板治疗后HPR定义为服用抗血小板药物后，经过血小板功能检测发现血小板活性抑制不足，可能会发生支架内血栓、心肌梗死和缺血性脑卒中等血栓事件。血小板低反应性（LPR）者可能引发胃肠道出血、出血性脑卒中等高出血风险，因此血小板功能异常时发生血栓性疾病和出血性疾病的风险增加。血小板功能检测可以及时对患者使用抗血小板药物的疗效进行有效的评价和监控，指导临床医生进行必要的药物调整，确保抗血小板的疗效[9,11]。约25%～50%的患者在服用抗血小板药物后血小板抑制率未能达标[12]，故部分患者在接受标准双联抗血小板治疗后仍会再发缺血事件[13]。在血小板功能检测指导下进行强化抗血小板治疗可减少冠心病患者发生心血管死亡、非致死性心肌梗死和支架内血栓的风险。因此有效开展血小板功能检测、评估不同个体对抗血小板药物的反应性，并据此指导“个体化抗血小板治疗”具有重要的临床意义。LTA作为一种检测血小板功能的方法，其检测原理是：将血液通过离心方法获得富含血小板的血浆，采用一系列不同浓度的血小板受体诱导剂（花生四烯酸、腺苷二磷酸、肾上腺素）刺激富含血小板的血浆，由于血小板聚集、沉淀，血浆浊度下降，经光源照射，其透光率增加，根据血小板的聚集程度与血浆浊度成反比的原理，随着血小板聚集程度的增加，血浆透光率增加。因而在加入致聚剂前后测定血浆透光率的最大变化幅度可反映激活血小板间的聚集程度的聚集率[14]。

表2 两组终点事件发生影响因素的单因素回归分析

图1 两组MACE的Kaplan-Meier生存曲线图

表3 两组患者MACE发生的预测因素（多因素COX回归）

通过检测血小板功能指导急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗已成为当今冠心病领域的研究热点。但ANTARCTIC研究认为，血小板功能检测并不能改善老年急性冠脉综合征PCI患者的临床预后[15]。可见，目前血小板功能检测在抗血小板治疗中的临床应用仍存在很大争议。近年来的MADONNA研究对血小板抑制剂个体化治疗是否能改善PCI治疗患者的临床疗效进行了调查。该研究纳入798例PCI患者，分为指导组和非指导组，指导组根据血小板功能检测结果对HPR患者进行强化抗血小板治疗，随访1个月，结果表明，非指导组患者的支架内血栓形成风险是指导组的7.9倍[16]。ISAR－HPR研究是一项观察性队列研究，该研究纳入PCI术后氯吡格雷HPR的患者，其中非指导治疗组患者428例，采用标准氯吡格雷治疗方案；指导治疗组患者571例，根据血小板功能检测结果选择氯吡格雷负荷剂量加倍或改用普拉格雷的方案，随访1月时指导治疗组支架血栓发生率比非指导治疗组明显降低[17]。此外，我国学者对超过1300例心肌梗死PCI术后患者的血小板功能与再发心梗的相关性进行了研究，结果显示心梗PCI术后应用阿司匹林或氯吡格雷的HPR患者主要不良心脑血管事件发生率均明显高于LPR患者[18]。与以往研究不同的是两组支架内血栓形成无明显差异，考虑与患者应用替格瑞洛或由氯吡格雷更换为替格瑞洛比例均较高有关，且研究证实[19]替格瑞洛能降低近期冠脉内血栓事件发生，但不除外本研究随访时间较短，随访人数较少对临床结局影响。本研究发现，ADP血小板聚集率达标患者的6个月MACE发生率明显低于未达标患者，其中心绞痛事件明显减少。考虑心绞痛发生与血小板高反应性有关，且以往研究报道HPR可能加速动脉粥样硬化进程，促进动脉血栓形成，与心绞痛发生密切相关[20]，临床上给予抗血小板治疗不仅可以预防血栓形成，还有助于减轻斑块负荷。本研究结果支持通过血小板功能检测在一定程度上识别血小板高反应性的患者，并进行干预以改善患者的临床结局。