D-二聚体在急性心肌梗死诊断中的应用

孙尧，褚佳星，张晓兴，常青，刘香素

急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）是全球心血管患者死亡的最主要的原因之一，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UAP）等急性心肌缺血的一组临床综合征，其中AMI又可分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）[1]。AMI具有起病急、症状重等特点，若不及时诊治，则预后较差。因此早期鉴别及诊断AMI，能够为后续治疗争取时间，有助于改善患者预后[2]。大多数AMI发病的主要病理基础是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，梗死相关动脉介入治疗前血栓负荷是冠心病无再流及不良结果预测指标之一[3]。D-Dimer是交联纤维蛋白的一种降解产物，可反映血栓形成后的纤溶活性[4,5]。本研究旨在研究不同类型ACS患者中的D-Dimer含量，并评估D-Dimer对AMI诊断的价值，从而AMI的早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月至2018年3月于华北理工大学附属医院心内科及老年病科住院最终确诊为ACS患者339例为研究对象。按照患者症状、心肌酶测定及心电图结果分为不稳定型心绞痛（UAP）96例，其中男性66例，女性30例，年龄36～76岁，平均年龄（62.13±8.0）岁；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）132例，其中男性72例，女性60例，年龄39～89岁，平均年龄（62.8±9.4）岁；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）111例，其中男性66例，女性45例，年龄37～83岁，平均年龄（62.5±8.9）岁。UAP诊断标准：心绞痛发作3 d内，发作次数频繁，呈进行性加重，持续时间较长，心肌钙蛋白阴性，心电图呈动态ST段压低≥1 mm或ST段抬高（肢导≥1 mm，胸导≥2 mm），症状缓解后ST段可回到正常具有诊断意义。AMI诊断标准：符合中华医学会心血管学分会2001年1月公布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。STEMI的诊断标准：符合AMI诊断标准并且同时符合下列2个条件：①2个或2个以上肢体导联ST段抬高0.1 mV，或相邻的2个或2个以上胸导联ST段抬高0.2 mV；②发生心肌缺血时间（持续时间≥20 min）距直接PCI时间＜12 h。NSTEMI的诊断标准：符合AMI诊断标准并且同时未能诊断为STMI的患者。排除标准：有症状性心力衰竭、主动脉夹层、心房颤动、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、合并恶性肿瘤、免疫及结缔组织病、感染、外伤、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺部疾病和肝肾功能不全，近3个月均未接受肝素、华法林等抗凝治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料的记录准确记录入选者年龄、性别、吸烟史、血脂异常史、高血压病史、糖尿病史等基本资料。

1.2.2 D-Dimer水平的测定所有入选者于入院2 h内采用真空负压采集法采集静脉血5 ml，以3000 r/min速度离心10 min取血清待检。采用美国BekmanCoulterDIX800全自动化学发光仪检测血浆中的D-Dimer水平并记录，检测方法为免疫比浊法。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，多组间均数比较用方差分析，进一步采用LSD检验进行多重分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较用χ2检验。分析指标对疾病的诊断鉴别价值用受试者工作特征（ROC）曲线表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较两组基本资料比较，UAP组男性比例高于AMI组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组年龄、吸烟比例、饮酒比例、高血压患病比例、糖尿病患病比例差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 各组D-Dimer的测定结果NSTEMI组D-Dimer水平（723.47±425.72）ng/ml较UAP组D-Dimer水平（432.82±268.19）ng/ml高，STEMI组D-Dimer水平（1021.73±604.54）ng/ml较UAP组和NSTEMI组高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 采用ROC曲线评估D-Dimer诊断AMI的价值以AMI为阳性事件绘制ROC曲线（图1），AUC为（0.859±0.024），95%可信区间（95%CI）为0.812～0.906（P＜0.000）。D-Dimer的最佳临界值为531.51 ng/ml，此时的敏感度为82.3%，特异度为82.3%，阳性预测值92.2%，阴性预测值64.8%，阳性似然比11.8，阴性似然比0.54（表3）。

表1 各组基本资料比较

表2 不同类型ACS组D-Dimer水平比较

图1 D-Dimer诊断AMI 的ROC曲线

表3 D-Dimer诊断AMI最佳临界值的效果评价

3 讨论

D-Dimer是血栓形成后纤溶系统继发性功能亢进产生的降解片段，其血清水平的升高代表血栓的形成及其裂解活跃[4,5]。目前对于D-Dimer的研究非常广泛，一系列文章是研究D-Dimer用于静脉血栓和肺栓塞的排除诊断，一些研究是评估D-Dimer对ACS与引起非心源性胸痛疾病的鉴别诊断价值[6,7]。夏武杰等[8]的研究指出，在主动脉夹层、肺动脉栓塞和心源性胸痛鉴别诊断中，D-Dimer和肌钙蛋白I具有一定的鉴别价值，但采用D-Dimer与肌钙蛋白I的相互比值具有更高的敏感度和特异度。

近年来D-Dimer在心血管疾病中的价值逐步引起重视。当前国内外公认的最具诊断价值的心肌损害的标记物为肌钙蛋白，但肌钙蛋白存在最基本的限制是其血清水平在症状出现后3～4 h才升高，通常需要连续监测其动态变化[9]。Wu等[10]仍认为应该找到更多的能够快速诊断冠脉血栓形成的生物标志物作为ACS的生物学标志物。Righini等[5]的一项研究表明D-Dimer在ACS的病理生理过程中形成速度比其他标记物快，因此指出D-Dimer水平预测急性缺血性事件的速度比其他心脏标志物有优势。Bayes-Genis等[11]研究显示，D-Dimer直接与心血管疾病的发生和复发的相关，AMI和UAP患者的血浆D-Dimer水平比无缺血性事件的患者高。除此之外，该研究也表明D-Dimer＞500 ng/ml联合心电图结果，可以提高心肌梗死的诊断率（灵敏度从73%增加到92%）。任静等[12]的一项研究显示ACS患者血浆D-Dimer显著增高，特别是在STEMI的诊断时有较高的敏感性，而且具有一定的预后判断的价值。梁少兰等[13]研究了256例ACS患者，结果显示UAP组、NSTEMI组及STEMI组，3组外周血hs-CRP、BNP和D-D水平依次升高，差异有统计学意义，并且该项研究还显示外周血hs-CRP、BNP、D-Dimer是反映ACS患者近期心血管事件的有效指标。

不同类型ACS患者的共同病理基础为动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，本文研究了不同类型的ACS患者中的D-Dimer含量，并评估D-Dimer鉴别ACS患者中AMI的价值。本次研究纳入了339例ACS患者，分为UAP组、NSTMI组和STMI组的，其中NSTEMI组D-Dimer水平（723.47±425.72）ng/ml较UAP组D-Dimer水平（432.82±268.19）ng/ml高，STEMI组D-Dimer水平（1021.73±604.54）ng/ml较UAP组和NSTEMI组高，差异有统计学意义，表明D-Dimer水平与ACS病变类型相关。采用ROC曲线评估D-Dimer对AMI的诊断价值，最佳临界值为531.51 ng/ml，D-Dimer＞531.51 ng/ml的敏感度82.3%，特异度82.3%，具有较高的特异度和灵敏度。根据本研究的结果结合既往的研究，血清水平高于500～550 ng/ml似乎可以被假定为在临床上区分AMI和UAP一个可靠的分界点。

本实验尚存在不足之处，本文仅研究D-Dimer一个因素鉴别诊断AMI，但Lippi等的一项研究中提出D-Dimer不能作为AMI独立的诊断的因素，必须与其他诊断标记联合应用才可。国内一项研究显示联合检测血浆CRP、BNP、D-Dimer水平不仅能评价心功能受损程度，且有助于早期发现ACS、冠脉病变严重程度的判断及预后判断。

综上所述，测量D-Dimer血清水平似乎可以作为较高灵敏度和特异性标记从ACS患者区分UAP和AMI。特别是鉴于D-Dimer的较高灵敏度及特异度、简单易行及无创性，具有较高的临床价值，值得在临床推广应用。然而结合其他的研究结果，我们仍建议D-Dimer与他心脏生物标记联合测量来提高诊断能力。