使用“导丝指引”法完成经皮介入封堵膜周型室间隔缺损的研究

李丁扬，张刚成，沈群山

室间隔缺损是一种常见的先天性心脏病。经皮介入封堵是一项有效而常用的治疗室间隔缺损的方法。将导管、导丝从股动脉鞘经左心室通过室间隔缺损放置于右心系统内，即建立动脉侧轨道是经皮室间隔缺损介入封堵中的一项必要操作。通常使用的方法是将导管（右冠状动脉导管、眼镜蛇导管或切割的猪尾导管）头端送入室间隔孔处，以导管指引方向，将导丝送入肺动脉或上腔静脉中。然而，泥鳅导丝比上述导管更柔软，容易顺血流方向移动。以导丝而不是导管完成心室内的主要操作，也许可以使操作过程更加流畅，缩短操作时间，减少器械在心室内的刺激。这通常不会影响室间隔缺损患者的预后，但对于一些耐受性差的病例，例如老年、合并心功能不全或其它心肺疾病的患者，就可能降低手术的风险。近年来，一些心脏中心也使用以导丝完成心室内主要操作的改良方法，但此前，两种方法并没有被系统性的比较。在本研究中，我们对两种操作方法的实用性和安全性进行了探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象2015年6月至2016年6月于武汉亚洲心脏病医院诊断为膜周型室间隔缺损，经评估符合介入治疗条件的患者40例，其中男、女各20例，年龄3～37岁。入选标准：①年龄≥3岁，体重≥10 kg；②有血流动力学异常的单纯性室间隔缺损；③经胸超声心动图提示室间隔缺损分流径≤10 mm，≥3 mm，室间隔缺损距主动脉右冠瓣根部≥2 mm，距三尖瓣隔瓣根部≥2 mm。排除标准：①合并其他需要干预的心脏畸形；②合并其他重要脏器疾患；③经胸超声心动图提示主动脉窦脱垂，或主动脉瓣返流，或中度及以上的三尖瓣反流，或室间隔膜部瘤形成导致右室流出道梗阻。本研究经武汉亚洲心脏病医院伦理委员会批准，所有受试者在入选前签署知情同意书。

1.2 研究方法所有受试者以随机信封法分为A、B两组，每组各20例。其中A组男性11例，女性9例，年龄3～22岁；B组男性9例，女性11例，年龄3～37岁。所有患者在签署同意书3 d内进行室间隔缺损介入封堵手术。手术前1 d复查经胸超声心动图。

1.2.1 手术过程局麻或全麻下穿刺右侧股动、静脉。进行心导管检查评估血流动力学，记录肺/体循环分流量（Qp/Qs）。在左前斜50°+头位20°行左心室造影。如造影显示室缺临近主动脉瓣，在同一体位加做主动脉根部造影。动脉轨道建立：将头端切割为合适角度的5F或6F（根据穿刺鞘型号）直猪尾导管（简称导管）和长260 cm，直径0.032 mm的超滑导丝（简称导丝）经股动脉送达升主动脉。导管放置在升主动脉，导丝通过主动脉瓣口进入左心室。此后按组别进行不同操作，使导丝到达肺动脉或上腔静脉。完成上述步骤后，继续按常规步骤[1]完成手术。即经股静脉将右心导管与圈套器送入导丝头端所在处（肺动脉或上腔静脉），抓取导丝形成动-静脉轨道。拔除静脉穿刺鞘，沿轨道经股静脉送入输送鞘。如输送鞘无法成功递送至左心室（通常代表轨道导丝缠绕三尖瓣腱索等右心室内结构），记为操作失败，并由术者决定重新使用任意方法建立动静脉轨道，以完成手术，无论其组别。撤除导丝，经输送鞘送入合适的封堵器，完成封堵。封堵后进行左心室造影，观察心室水平分流情况；当观察到封堵器距离主动脉瓣较近时，加做主动脉根部造影判断主动脉瓣返流情况。术毕行经胸超声心动图判断封堵器形态、位置有无异常，有无残余分流，有无右室流出道梗阻，有无加重的三尖瓣、主动脉返流。当一种方法5 min仍无法完成操作时，该例记为操作失败。术者可选择任意方法进行操作，以完成手术，无论其组别。

1.2.2 数据收集手术前一日记录患者年龄、性别、身高、体重等一般资料。手术前一日复查经胸超声心动图并记录室间隔缺损分流径，及缺损距三尖瓣与主动脉瓣的距离。在手术中心导管完成后记录肺体循环分流量。

在进行第一次左心室造影时，记录以下四组数据以描述室间隔缺损的形态与大小（图2）。出口直径（线段B）为室间隔缺损右室面直径，在多个破口时以最大一处为准。基底直径（线段A）为室间隔缺损左室面直径。这两处直径代表室间隔缺损的大小。深度（线段C）为测量“出口直径”与“基底直径”时描记的两条线段中点的连线。深度在不合并膜部瘤时代表室间隔厚度，在合并膜部瘤时代表膜部瘤的高度。折角度（角α）是“基底直径”与“深度”线段相交，朝向主动脉一侧的夹角。

从导丝首次进入左心室，至导丝第一次到达肺动脉/上腔静脉，记录操作时间与放射时间。5 min内成功使导丝到达肺动脉，并且在后续的操作中成功递送输送鞘到达左心室，记为操作成功。超过5 min仍未成功的病例，记为操作失败。建立动静脉轨道后，如果发现由于导丝缠绕三尖瓣腱索或右心室肌小梁等原因，导致输送鞘无法进入左心室，记为操作失败。此时需撤回导管、导丝，重新进行操作。从导丝首次进入左心室，至导丝第一次到达肺动脉/上腔静脉，记录出现心律失常的种类。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料比较采用平均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 两种方法的分解示意图

图2 描述室间隔缺损形态大小的数据测量示意图

2 结果

2.1 一般临床资料两组患者的基础资料、术前超声测量值、分流量及左心室造影测量值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均顺利完成手术，无较前加重的主动脉瓣或三尖瓣返流，无房室传导阻滞等并发症（表1）。

2.2 两组患者成功率与操作时间A组中75.0%（15/20）成功完成了建立动脉侧轨道的操作，而B组成功率为80.0%（16/20）。两组成功率没有统计学差异（P=0.100）。A组5例失败均为5分钟内未完成操作，B组4例失败均为建立轨道后发现无法递送输送鞘。操作成功的患者中，A组所花费的平均时间（29.5±19.1）s低于B组（67.0±60.9）s（P＜0.05）（表2）。

表1 组患者一般临床资料的比较

表2 两组患者操作方法效率的比较

2.3 两组患者并发症与室缺形态分析B组与A组各有13例患者在操作中出现一过性室性心动过速，其发生比例相同（65.0%）。所有患者在操作中均出现了室性早搏。这些一过性室性心律失常在结束心室内操作后均自行终止。A组患者中1例在操作中出现了一过性室内传导延迟，并在手术结束前自行恢复。所有患者在操作中未出现其它心律失常。所有患者未出现持续到手术结束的心律失常。

在A组中，相较于操作成功的病例，操作失败的病例其室间隔缺损的折角度较低（P＜0.05），而基底直径、深度、出口直径或分流量并无差异（表3）。在B组中，相较于操作成功的病例，操作失败的病例其室间隔缺损的折角度、基底直径、深度、出口直径或分流量均无差异（表4）。

3 讨论

表3 A组失败与成功病例的缺损大小和形态的比较

表4 B组失败与成功病例的缺损大小和形态的比较

膜周部室间隔缺损通常离三尖瓣距离较近，缺损周围组织容易与瓣下结构粘连，甚至形成假性膜部瘤[2]。建立轨道时如果导丝或导管缠绕腱索或乳头肌等瓣下结构，一方面会导致输送鞘难以到达左心室，另一方面如果强行突破，易损伤三尖瓣下结构，导致三尖瓣反流[3]。国内多中心回顾性注册研究[4]表明，三尖瓣损伤占室间隔缺损介入封堵失败原因的6.1%。“导丝指引法”使用柔软的泥鳅导丝进入右室，其“顺血流”前进的特性更容易避开腱索，到达出口。

“导丝指引法”操作时间更短。这同样与泥鳅导丝的柔软易通过特性有关。另外泥鳅导丝较为柔软，在室间隔上探查时对周围组织刺激轻微。相反，应用传统手法时，导管头端需在室间隔缺损周围作较长时间的探查，对局部组织反复刺激，更容易增加发生心律失常的可能性[5,6]。有学者认为，操作时间是房室传导阻滞发生的重要影响因素之一[7]。

“导丝指引法”也有其局限性。这一手法需要柔软的泥鳅导丝在没有导管的支持下通过较长一段曲折的路程。在室间隔缺损折角度较小时，导丝形成的折角较大，难以形成有效支撑，也可能使得操作变得困难。这种情况下即使坚持使用此方法，往往也是徒增操作时间。本研究中所有患者均顺利完成手术，没有发生较前加重的主动脉瓣或三尖瓣返流，没有发生房室传导阻滞、心动过速等持续性心律失常。两组在操作中引发心律失常的程度与比率大致相当。这提示两种方法安全性是相当的。

总之，“导丝指引”法就像一种“加分选项”，手术时可灵活选择。先试用“导丝指引”法，在效果不佳时及时更换成传统手法，从而达到最佳的手术效果。本研究存在一些不足之处，一是样本量较小；二是在术中记录心律失常时，由于缺乏合适而准确的手段，我们只对心室早搏进行了“有”或“无”的定性记录，如能对其进行计数，就能更好的反映手术器械对心室的机械刺激。