温阳法治疗冠心病心绞痛的研究进展

杨园园，赵国良2，李 达，高旭杰，赵成凯3，闫建玲，袁长玲

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)的简称，是由于冠状动脉严重粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧导致的心脏病，亦称为缺血性心脏病。心绞痛(angina pectoris，SA)是冠状动脉供血不足、心肌急剧、暂时性缺血与缺氧的临床综合征，是冠心病最主要和最常见的类型[1]。近年来，冠心病心绞痛发病率和死亡率逐年增高且趋于年轻化，成为威胁人民健康的第一杀手[2]。中医药防治该病具有独特优势，其中温阳法为重要治法之一，临床疗效确切，应用广泛。现对温阳法治疗冠心病心绞痛的基本病机、辨证分型、中医内外治法等方面综述如下。

1 基本病机

中医学虽无“冠心病心绞痛”一词，但根据胸痛、胸闷、心悸、气短等临床证候，归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。胸痹一词最早出现于《灵枢·本藏》，汉代医家张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，认为心阳不足或痰浊、瘀血、寒凝等阴邪阻滞脉道而致胸痹，创立“阳微阴弦”理论[3]。现代医家曹忠义等[4]认为，阳微正虚，阴乘阳位是冠心病基本病机。心为“阳脏”，以阳气为用，心阳不足，血脉失于温煦鼓动，可致血液运行迟缓，阴邪阻滞脉道发为胸痹。肾为先天之本，内寄元阳，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳亏虚，君火失用，则心阳生化无源，宗气衰少，胸阳不展，心脉阻滞。年老肾阳不足，影响脾之运化，水谷精微生化乏源不能上济于心或聚湿生痰，上犯清阳，气机不畅，或痰阻血脉而发胸痹。可见心肾阳虚是发病的基础，阴邪是致病的直接因素。

2 辨证分型

目前对胸痹阳虚证无明确分型，现多从病因或医家临床经验进行分型。曹忠义等[4]将其分为阳虚寒凝、阳虚瘀阻、阳虚痰阻、阳虚气滞、阳气亏虚5型。黄汉超[5]将其分为阳气亏虚、阳虚寒凝、痰浊闭阻、阳虚血瘀、阳虚痰瘀5型。原艺[6]将其分为阳虚寒凝、阳虚痰结、瘀阻心脉、阳气亏虚5型。杨舒等[7]将其分为阳虚痰阻、阳虚寒凝、阳气亏虚、阳虚血瘀、阳虚水犯5型，将胸痹阳虚证分为心血瘀阻、心气不足、气滞心胸、寒凝心脉、痰浊闭阻5型。

3 治则治法

胸痹治疗本着“急则治标，缓则治本”原则，法当标本兼顾，并以振奋阳气为主，兼以活血、补气、行气、散寒、化痰等。冠心病心绞痛温阳法的遣方用药特点为：寓温通于补、以温补为通、通补兼施三方面，分为温阳活血、温阳益气、温阳行气、温阳散寒、温阳化痰5种治法。

3.1 温阳活血 本治法适用于心阳不振，失于温运，瘀血内阻所致胸痹。目前此法应用广泛，《内经》：“血得寒则涩不能流，温则消而去之”，所以温阳法常与活血化瘀法联合应用。症见心胸刺痛，入夜尤甚，痛引肩背内臂，时作时止，心悸气短，唇甲紫暗，舌质晦暗或有青紫斑点，脉细涩或结代。温阳活血药物如川芎、红花、鸡血藤、丹参等具有扩张冠状动脉，降低心脏负荷，改善心肌缺血，降低血黏度，防止动脉粥样硬化形成等作用[8]。辨证选用血府逐瘀汤、温经汤、生化汤等化裁[9]。常用的中药注射液包括灯盏细辛注射液、丹香冠心注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液等[10-11]。采用针灸、刺络拔罐、穴位贴敷(贴敷药物包括：白芥子、细辛、延胡索、甘遂、三棱、莪术等)、穴位埋线、穴位注射、激光照射及推拿按摩心俞、内关、膈俞、膻中、血海等穴位[12-13]。

3.2 温阳益气 本治法适用于年老体虚或久病、重病损耗元气所致胸痹。症见心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止，心悸气短、自汗，四肢不温，神疲乏力，纳差，舌淡苔薄，脉细弱或结代。人参、黄芪、甘草等益气药和附子、肉桂、桂枝、淫羊藿等温阳药合用，补益元气，具有清除氧自由基，抗心肌缺血，降低血小板黏聚性，改善血瘀状态，防止血栓形成等作用[14]。辨证选用参附汤、四逆加人参汤、黄芪桂枝五物汤等化载[15]。常用中药注射液包括黄芪注射液、参芪扶正注射液等[16]。常用中成药包括麝香保心丸等[17]。亦可采用针灸、刺络拔罐、穴位贴敷(贴敷药物包括细辛、白芥子、黄芪、党参、白术等)、穴位埋线、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、内关、阴郄、中脘、关元等穴位[12]。

3.3 温阳行气 本治法适用于阳气亏虚，心阳不振，血运无力，气滞心脉所致胸痹。症见心胸憋闷胀痛，痛引肩背内臂，时作时止，与情志因素有关，善太息，舌淡红苔薄白，脉弦。常用药包括：厚朴、枳壳、白芍、檀香、元胡、陈皮等疏肝理气；薤白温中通阳，行气散结，活血止痛；瓜蒌利气降浊，宽胸止痛。辨证选用瓜蒌薤白桂枝汤、实脾饮、温阳消散汤等化裁[18]。常用中成药包括：心脑宁胶囊、心可舒片等[19-20]。亦可采用针灸、刺络拔罐、穴位贴敷(贴敷药物包括细辛、白芥子、沉香、乌药、香附等)、穴位埋线、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、内关、心俞、厥阴俞、太冲等穴位[21]。

3.4 温阳散寒 本治法适用于阳气亏虚，阴寒凝结所致胸痹。症见心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止，以遇寒痛剧为主，得温痛减，畏寒肢冷，咳喘痰稀，便溏浮肿，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。温阳散寒类药物如桂枝、吴茱萸、附子、干姜、细辛、蜀椒等具有温阳散寒，回阳升压，增加心肌收缩力，降低心脏负荷，预防和抑制动脉粥样硬化形成和发展作用[22]。辨证选用乌头赤石脂汤、暖肝煎、附子理中汤等化裁[14]。常用中药注射液包括附子注射液、参附注射液等[23]。亦可采用针灸、刺络拔罐、穴位贴敷(贴敷药物包括细辛、干姜、肉桂、桂枝、川芎等)、穴位埋线、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、内关、阴郄、心俞、肾俞、关元等穴位[12]。

3.5 温阳化痰 本治法适用于胸阳不振，心脾气虚或脾肾阳虚，痰浊痹阻所致胸痹。症见心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止，心悸气短，食欲不振，体胖痰多，身重困倦，腹胀便溏，或倚息不得卧，腰酸肢冷，浮肿尿少，舌淡苔白腻或白滑，脉沉滑或沉涩。温阳化痰类药物如桂枝、炒白术、甘草、薤白、半夏、高良姜等具有温阳祛痰，降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及升高高密度脂蛋白胆固醇，扩张冠状动脉，降低心脏负荷，有效防止动脉粥样硬化形成[24]。辨证选用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、参桂木甘汤等化裁[25-26]。常用中成药包括舒冠滴丸等[27]。可采用针灸、刺络拔罐、穴位贴敷(贴敷药物包括半夏、白前、白芥子、细辛、甘遂、延胡索等)、穴位埋线、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、内关、阴郄、中脘、丰隆、足三里等穴位[12]。

4 小 结

温阳法作为中医药治疗胸痹的常用治法，已应用数千年，可有效改善冠心病心绞痛病人症状及预后，提高生活质量，但目前温阳法治疗冠心病心绞痛存在一些不足：①温阳类药物主要为中草药、中成药及中药注射液，新剂型药物开发相对较少；②大多数为临床个案报道或动物实验，结论可信度不高；③中药复方有效成分及确切的作用机制尚不明确。基于以上原因，建议加强温阳类新药及新剂型的研发，制定科学、规范的辨证分型标准，进行大样本、多中心临床试验，为中医药防治冠心病心绞痛提供精准的临床指导。此外，应加强冠心病心绞痛阳虚证病人的中医康复和健康指导，包括生活起居、情志、饮食等方面，调动病人自身阳气，更好地发挥中医药防治冠心病心绞痛的院内外治疗优势，为冠心病病人预防心绞痛发作提供帮助。