脑卒中高危人群临床流行病学特征的中西医研究进展

全球疾病负担排序中，脑卒中致死率、致残率仅排在缺血性心脏病之后，位列第二[1]。据2004年WHO统计,全世界每年约1 500万人罹患脑卒中，5 500万人死于该病[2]。约33.3%病人因脑卒中复发遗留永久残疾[3-4]。由于心脑血管危险因素伴随不良生活方式增加，脑卒中在世界范围内尤其是发展中国家已成为发病率和死亡率升高的主要诱因，1990年—2010年20～64岁病人脑卒中发病率增长25%，18%集中在低、中收入国家。其中78%疾病负担来源于发病率占比31%的中青年人群[5]。WHO估计，至2030年中低收入国家脑卒中发病率可达80%[6-7]。故公共卫生领域对脑卒中高危人群的发病防控研究迫在眉睫[8-9]。近10年，由于良好的医疗健康服务和针对脑卒中危险因素的有效防控，发达国家脑卒中发病率已显著下降[10-13]，同时发展中国家呈显著上升趋势[7，14-17]。采用再灌注治疗缺血性脑卒中可有效降低病人死亡率[18]，仍有部分病人遗留肢体和认知功能障碍，有效的一级预防对减轻卒中负担尤为重要[19-20]。

1 西医研究进展

1.1 国外研究

1.1.1 危险因素 相关临床研究证实，高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、不良生活方式、健康教育率低等是导致脑卒中发病率逐年递增的主要危险因素[21]。降压同时联合降糖、降脂等相关危险因素干预可有效降低脑卒中的发生率和死亡率[22-24]。

基于2004年—2014美国国家住院病人样本数据分析结果表明，尽管大量关于脑卒中指南界定高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、药物滥用等与脑卒中密切相关，此外颈动脉狭窄、慢性肾功能不全等独立危险因素发生率亦不断上升，提示需基于循证医学根据，修订并强化危险因素防控策略[25]。

1.1.2 药物干预 1992年—1995年对日本农村地区11 103名卒中高危人群流行病学调查研究发现，接受药物治疗的高血压病人合并高血糖脑卒中发生风险是血糖正常组的2.5倍，提示控制高血压病人血糖水平对降低脑卒中风险非常关键[26]。

1.1.3 院前教育 对加拿大101项18～80岁脑卒中高危人群筛查项目PRO报告和生化检查交叉验证，结果显示基于病人PRO报告敏感度低，提示应加强脑卒中健康宣教[27]。相关研究表明，脑卒中高危人群院前防范和急救意识水平教育的提高，可有效缩短脑卒中院前延迟时间[28-33]。

1.2 国内研究 近20多年来，中国处于经济快速增长期，受不良生活方式影响广泛，老年人口比例不断增加[34]。我国脑卒中患病率以每年8.7%速度增加，其中缺血性脑卒中约占78%[35]。脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因[36-39]，是危害人民生命健康和生活质量的重大公共卫生问题[40]。与美国相比，我国脑卒中病人更显低龄化，平均住院年龄差距高达10岁，其中农村地区35～64岁主要劳动力人群占比达43.5%[41]，防控形势严峻[42-43]，预防中青年人群因脑卒中早逝迫在眉睫[44-46]。

1.2.1 危险因素 2013年GBD研究表明，中国有近94%脑卒中疾病负担来源于可改善的危险因素联合作用，主要包含：行为性因素如吸烟、不良饮食、运动量少；代谢性因素如高血压病、肥胖、糖尿病、血脂异常[9]。高血压是重要的危险因素，是出血性脑卒中唯一独立危险因素[47-48]，在所有危险因素占比可达34.6%。高血压控制率不同地区差异显著，城市地区1984年为3.4%，1999年显著增长至17.5%，农村地区无明显变化[49-50]。

2011年—2014年脑卒中筛查数据汇总研究显示，高危人群[包括短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中病人]约占筛查总人群的15.44%；男性略高于女性(15.80%与15.17%)，城市和农村相当(15.66%与15.23%)，地域分布呈现北高南低、东高西低现象。40～64岁劳动力人群占60%以上，且呈逐年增长趋势，脑卒中高危人群年轻化趋势明显。危险因素排序：高血压为检出率第1位的危险因素(≥70%)；男性高同型半胱氨酸(Hcy)、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)检出率高于女性，高血压、糖尿病检出率差异较小；城市人群糖尿病、高LDL-C、低HDL-C、心房颤动检出率高于农村，高血压检出率低于农村人群；>65岁人群高血压、糖尿病、高LDL-C、高Hcy、心房颤动检出率明显高于40～64岁人群[51-53]。

2001年—2014年1 080例脑卒中高危人群危险因素筛查结果显示，男性高危人群吸烟、体育锻炼缺乏、高血压、肥胖、Hcy水平、颈动脉斑块显著高于女性人群，提示根据病人性别进行个体化、差异化防治[54]。

北京市、辽宁省2011年—2012年脑卒中高危人群筛查和干预项目研究结果显示，该地区40岁以上人群脑卒中前6位危险因素是：吸烟、血脂异常、高血压、明显超重或肥胖、糖尿病及心房纤颤或瓣膜性心脏病，两地流行病学调查结果基本一致[55-56]。

1995年—2015年发表的15篇178例有关中国脑卒中危险因素队列研究发现，高血压病合并糖尿病，与脑卒中高危人群相关度最高，提示脑卒中8个独立危险因素，根据其组合规律及与脑卒中关联度高低有所侧重防控[57]。

对天津1992年—2015年14 920名居民脑卒中发病率动态评估研究表明，出血性脑卒中和缺血性脑卒中发病率均呈快速上升趋势，中青年、农村地区人群患病比例不断增加，可能与酒精超量摄入、高血压病控制率较低有关。同时危险因素发生率不断升高，尤以中青年为主，提示对中青年人群危险因素防控是未来脑卒中防控工作重点[58-60]。

基于中国多省市21 953例35～84岁无心脑血管病史参与者跟踪18年队列研究数据建立终身卒中预测模型，结果提示中青年人群维持血压控制最佳状态，其终身脑卒中发生风险较低[61]。

1.2.2 联合用药 对中国6个省份2011年—2012年71 7620名40岁及以上居民脑卒中筛查研究发现，高达93.1%脑卒中高危人群服用含有至少两种药物的非处方药，目前采取联合用药治疗率仅为6.9%，提示应充分关注当前多药联合危险因素控制策略执行不理想的缺点，以较好地进行脑卒中二级预防[45]。

1.2.3 院前教育 对哈尔滨地区6家社区220名脑卒中高危人群研究发现，提高脑卒中防控意识与发病前征兆预警等综合教育水平可显著减少院前延迟行为[62]。

1.2.4 社区干预 2011年5月—2012年4月对北京市7 604名45～79岁社区脑卒中高危人群随访研究发现，社区干预可显著降低脑卒中高危人群血压平均水平，提高血压控制率，进而降低脑卒中发病率[63]。

2 中医研究进展

2.1 证候要素研究 有研究对2 536例脑卒中高危人群四诊信息提取证候要素发现，阴虚占20.5%，痰占17.7%，气虚占14.8%，血瘀占13.9%，阳虚占13.5%，火占11.7%，气滞占7.9%。提示脑卒中高危人群主要证候要素为阴虚、痰、气虚、血瘀；次要证候要素是阳虚、火、气滞[64]。

相关研究对3 716例脑卒中高危人群伴有颈动脉粥样硬化病人数据分析表明，火占21.3%，阴虚占21.0%，气虚占18.8%，血瘀占14.1%，阳虚占13.0%，痰占6.4%。说明脑卒中高危人群伴有颈动脉粥样硬化病人主要证候要素是火、阴虚、气虚；血瘀、阳虚、痰次之[65]。

有研究通过对739例脑卒中高危人群中伴高血压病病人中医证候要素分布研究发现，气虚(16.0%)、阴虚(14.6%)、火(14.6%)、阳虚(11.0%)，虚证占52.8%，痰湿、血瘀为常见兼夹因素，证实脑卒中高危人群高血压病人中医证候要素分布以气血阴阳亏虚为本，痰湿、血瘀、火贯穿疾病各阶段[66]。

2.2 危险因素与证候要素相关性研究 对2012年—2015年纳入的5 999例脑卒中高危人群数据研究发现，高Hcy组脑卒中、高血压患病率高于无高Hcy组，TIA、血脂异常、糖尿病患病率低于无高Hcy组。年龄、体质指数、HDL-C、吸烟、饮酒是高Hcy的危险因素。心房颤动组吸烟、血脂异常方面较无心房颤动组检出率高；心房颤动病人颈动脉内膜增厚及颈动脉斑块形成发生率较无心房颤动病人高；颈动脉内膜增厚与心房颤动、高血压病、吸烟、饮食习惯、脑卒中家族史、缺乏体育锻炼等相关。高Hcy组颈动脉斑块形成比例高于无高Hcy组，多发斑块比例高于无高Hcy组，单发斑块或无斑块比例低于无高Hcy组。高Hcy组内火、痰湿证候要素所占比例较高，无高Hcy组内风、气虚、阴虚所占比例较高[69]。

将7 284例脑卒中高危人群分为未吸烟组和吸烟组分别进行颈动脉超声检查，研究结果显示，与未吸烟组相比，吸烟组颈动脉内膜增厚及斑块形成发生率明显增高，颈动脉内膜增厚及斑块形成发生率与吸烟呈正相关，说明脑卒中高危人群吸烟是颈动脉硬化及斑块形成的独立危险因素，与颈动脉硬化及斑块形成呈正相关[69]。

3 小 结

由于生活环境、生活习惯、饮食结构改变和人口老龄化进程加快等因素，我国脑卒中发病和死亡率均高于世界水平且逐年递增，防控形势严峻。早期筛查脑卒中高危人群，建立健康管理与教育档案，定期健康宣教，并结合中医证候学特点，针对目标人群开展社区危险因素防控是预防脑卒中发生的有效手段[51]。这与中医传统“治未病”思想相符，有助于实现脑卒中防治工作的前移和下沉，从而真正做到疾病早预防、早诊断、早治疗，减轻个人、家庭乃至社会的疾病负担，对造福国计民生具有举足轻重的长远战略意义。