院方归龙汤加味治疗消渴脱疽探讨

广州市中医医院 广 州 5 10130

消渴脱疽，即现代医学中的糖尿病足，1999年世界卫生组织将其定义为糖尿病患者由于合并下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变而导致的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。其症轻者，以足部畸形、皮肤干燥发凉和胼胝等为主要表现；其症重者，可出现足部溃疡和坏疽[1]。糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，是最严重和治疗费用最多的糖尿病慢性并发症之一[1]，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。大约12%～25%的糖尿病患者会发生糖尿病足[2]，而现代医学治疗糖尿病足存在治疗困难、花费巨大等问题[3]。有研究表明，中医药在“整体观念”“辨证论治”等基础理论指导下，结合内外治法，治疗消渴脱疽取得了显著疗效，同时还可明显降低患者致残率，提高生活质量[3]。归龙汤是广州中医药大学戴莲仪教授创立的经验方，笔者在归龙汤的基础上进行加味，用以治疗消渴脱疽，获得良好疗效，现论述于下。

1 归龙汤考据

1.1归龙汤出处 归龙汤由戴莲仪教授根据长期临床工作经验总结得出，现已作为广州市中医医院协定处方，主要用于糖尿病周围神经病变及糖尿病足的治疗[4]。

1.2归龙汤方义 归龙汤功效为温阳养血、活血通络，是在张仲景当归四逆汤基础上去通草，加地龙、银杏叶、路路通等药物化裁拟订而成。戴莲仪教授认为，糖尿病周围神经病变及糖尿病足的发生，乃是因糖尿病患者素体阳虚，摄生不慎，或疾病日久等原因而致元阳亏损，温煦不足，推动无力，血流缓慢，气血亏虚，不能温达四肢，肌肉筋脉失于温养所致，从而出现凉、麻、痛、痹等临床症状[4]。当归四逆汤是治疗血虚寒厥证的首方，主治营血虚弱、寒邪凝滞、血行不利，阳气不达于四肢末端，营血不能充盈血脉所致之证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”故戴教授遵循古训，以当归四逆汤为主方，结合长期工作经验及对消渴脱疽病机的理解，化裁出了归龙汤。

方中以味甘温之当归及味苦微寒之赤芍为君，当归为补血之要药，具有补血活血止痛之效；以赤芍易白芍，因赤芍色赤而入血分，清热凉血、祛瘀而止痛，其活血通经、散瘀消癥、行气止痛之功更强。加桂枝温通经脉，以祛血分之寒；地龙为虫药，最善走窜，故通利经络、除痹舒筋止痛之力强，二者是为臣药。细辛辛温燥烈，芳香气浓，性善走窜，与活血通络药物相配，在辛温祛风散寒的基础上增强止痛作用；银杏叶性味甘苦而涩，入肺、肾经，有活血通络的作用；路路通味苦，性平，归肝、膀胱经，能祛风除湿、疏肝活络，主治风湿痹痛、肢体麻木、手足拘挛等症，此三药为佐药。诸药合用，寒温并用，既不温燥耗津，又不寒凉留滞，共奏温阳养血、活血通络之功[5]。

2 归龙汤加味治疗消渴脱疽

笔者根据陈实功《外科正宗》一书对阴疽治法的诠释，并总结临床实践经验，在戴莲仪教授的归龙汤基础上，加上温阳、益气、健脾、燥湿之药，治疗消渴脱疽，能够起到更好疗效。现将个人拙见诠释于下，管窥之见敬请方家斧正。

2.1陈实功对阴疽治法的归纳 笔者参阅《外科正宗》一书，以为陈实功先哲之治阴疽之法，可归纳为“疏稼土、通地脉、助根本、回阳气”四法。

此四法实则出自陈实功论治疮疡之回阳三建汤。原书言：“凡背疽属阴者，皆由脏腑先坏而内毒不得发越于外也。”[6]35陈实功以树木的病变比喻阴疽的病变，认为阴疽不起者，就像树木的根坏了，即便强力培植枝叶，最终也难以解决根本问题，故拟四法治疗该病。其一，“疏其稼土”，回阳三建汤中用苍术、厚朴、茯苓、陈皮，疏其土以健脾胃；其二，“通其地脉”，以川芎、当归、紫草、红花活血通脉；其三，“助其根本”，以人参、黄耆、枸杞、山萸益肝肾，以助气血之本；其四，“回其阳气”，以附子、木香、甘草、独活温阳补气[6]35。

2.2陈实功治阴疽四法与消渴脱疽的关系 陈实功[6]83曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度……”以上诸种原因导致体内五脏六腑及气血病变，而四肢为诸阳之末，为气血濡养的最远端，五脏六腑及气血病变，会出现络脉气血运行不畅，容易导致远端肢体失于气血濡养而发生坏死。邵鑫等[7]认为，本病本虚标实，以气、阴、阳虚为本，而气滞、瘀血、热毒、寒凝等为标，病位在血、脉、筋。王振源[8]总结徐云生教授的经验，认为消渴脱疽的发病原因，其基础在于先天不足或后天失养导致的正气亏虚，而气血凝滞、经脉阻塞为其发病病机，这与上文提及的戴教授的观点不谋而合。而所谓的正气亏虚，是以气血、阳气亏虚为主，即“内坏”之本；而经脉闭阻，即“外腐”之因。

所以消渴脱疽中的五脏六腑病变，与阳气亏虚、气血亏败有关。阳气亏虚，诸阳之末的四肢无以温养，所以治疗要回阳气；而气血亏败，四肢末端失去濡养，所以治疗要助根本，上述二者，是对“内坏”的治疗。因脉络瘀滞，湿浊浸淫，化腐为疽，所以治疗要疏稼土、通地脉，此二者是对“外腐”的治疗。

2.3以陈氏“四法”化裁归龙汤治疗消渴脱疽医理探讨

2.3.1疏稼土 脾主四肢，脾主肌肉，而消渴脱疽是足部的冷痹溃烂，这就是外腐，实际上就是肌肉、筋骨的腐败。而肌肉、筋骨所以腐败，不仅是气血阳气亏虚而失其源，也是脾土虚而失化、湿浊浸淫的结果，譬如土湿盛则树根易腐，此二者同义。故治疗消渴脱疽，笔者认为仍需加陈皮、白术等药物，白术味甘苦而性温，归脾、胃经，能健脾益气、燥湿利水。《神农本草经》言曰：“（白术）主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。”[9]57《本草汇言》言：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”[10]24诸如此类，皆说明白术擅补土而又能疏土。现代药理研究也表明，白术能抗高脂血症并有抗炎功效[11]。

陈皮芳香而醒脾，能理气又能燥湿，辛行苦泄而温通，能疏稼土而治之。现代研究认为，陈皮具有降血脂、抗动脉硬化及护肝作用，还能够清除氧自由基、抗氧化[12]，所以运用陈皮，在治疗糖尿病足的同时，还可以起到降低药物肝毒性的作用。

2.3.2通地脉 归龙汤的治法中，最重要的是通地脉一法。地脉，也就是血脉、经络。其中，以赤芍、路路通、地龙、银杏叶等为遣方之药。赤芍色赤而入血分，能活血通经、散瘀消癥、行气止痛。路路通祛风除湿、疏肝活络，主治风湿痹痛、肢体麻木、手足拘挛等症，活血散瘀而通血脉。《本草纲目拾遗》言：“（路路通）辟瘴却瘟，明目，除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈……其性大能通十二经穴……其能搜逐伏水也。”[13]地龙为虫药，最善走窜，能通利经络、除痹舒筋止痛，疏通经络而通地脉。现代研究表明，地龙提取物治疗糖尿病足疗效可观，其具有促纤溶、抗凝血、增强巨噬细胞免疫活性、缩短炎症周期、促进细胞修复及伤口愈合的作用，此外，还能降糖、降脂、利尿消肿及改善胰岛素抵抗[14]。故地龙一味，无论从中医还是现代医学角度分析，对于消渴脱疽的治疗都具有重要作用。银杏叶能活血通络，现代医学研究证实，银杏叶提取物能够拮抗血小板活化因子，从而抑制血栓形成，还具有抗氧化、清除氧自由基、抑制细胞凋亡和炎症因子分泌等药理作用，同时还可能促进胰岛素β细胞分泌胰岛素，从而起到控制血糖和改善血脂代谢的作用；另一方面，下肢血管疾病的研究表明，银杏叶提取物可以起到扩张血管，改善血流的作用，从而降低糖尿病足患者的致残率和致死率[15-16]。

2.3.3助根本 气血亏虚是消渴脱疽之基本病机，而归龙汤一方中之当归，正是补其血之本。然而笔者认为，本方中尚缺一补气之要药，故用本方之时，笔者常加黄芪一药以补之。黄芪补气而升阳、利水而消肿，内能生津养血、行滞通脉，外能托毒排脓、敛疮生肌。正如《神农本草经》言：“（黄芪）主痈疽，久败疮，排脓止痛。”[9]72《法古录》记载：“元素曰：‘黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也'。”[17]故加黄芪，一则能助其气之本，二则又能通脉行滞、托毒排脓，三则更能敛疮生肌。

现代药理研究表明，黄芪还有提高免疫力、促进细胞代谢，以及抗菌、抗病毒作用[18]，同时还能够降低血糖[19]。因此，治疗消渴脱疽时加入黄芪，一方面可以降糖、提高机体免疫力，从而起到治其本的作用；另一方面还可以通过抗菌、抗病毒，抑制病原微生物生长，从而防止继发感染。

2.3.4回阳气 归龙汤一方，虽有细辛、桂枝等温阳通脉之药，然而笔者认为，其中回阳之力不足。桂枝性温，能发汗解肌、温通经脉、助阳化气，所谓助阳化气，应该是助升已有之阳以行其气，譬如相火与君火，君火在其位，相火代行其政，故若素体阳气已虚，则气化难以正常发挥。细辛者，辛温行散，芳香透达，善通彻表里上下，散寒力强，是以其与桂枝同性，两者皆辛散，可助阳行气。故笔者在治疗消渴脱疽时，常加用附子一物，附子性大热而味甘辛，能回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，上助心阳以通脉，中温脾阳以散寒，下补肾阳以益火。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”[10]335《本草正义》亦言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。”[20]现代研究表明，阳虚是人体免疫功能低下的常见证候之一，而有回阳之功的附子能提高机体的免疫力，同时还能通过下调肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表达而发挥抗炎镇痛效果[21]。所以，在治疗消渴脱疽时加入附子，不仅可以提高患者免疫力，还能抑制炎症反应，这无疑能够起到重要作用。故消渴脱疽之五脏六腑之内坏，当予附子以回其阳气之本，合桂枝、细辛而通其阳气。

3 验案举隅

患者魏某，男，65岁，广东海丰人，初诊于2018年6月6日。主诉：双足溃疡1个月余。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，现予胰岛素控制血糖（具体不详），空腹血糖控制在6mmol·L-1，餐后血糖控制在11～14mmol·L-1。患者1个月前在家中使用热水袋时不慎烫伤，致左足第2趾及右足第1趾溃疡，自行在家中换药处理后，右足第1趾溃疡较前缩小，但左足第2趾溃疡范围增大，遂来我院就诊。症见：双足麻木如蚁行，伴凉感，时有刺痛，入夜尤甚，影响睡眠，少气懒言，神疲倦怠，双眼视物模糊，腰酸腿软，食纳一般，二便正常。查体：双足皮色瘀暗，右足第1趾溃疡，约0.5cm×0.5cm，已部分结痂，左足第2趾溃疡，约3cm×3cm，肉芽高凸，少许渗液，双足皮温低，足背动脉搏动减弱，舌淡，边有紫斑，苔薄白，脉沉涩。诊为消渴脱疽，证属阳虚血瘀，遵“疏稼土、通地脉、助根本、回阳气”四法以治之。方用院方归龙汤加味：熟附子（先煎 1 小时）10g，细辛 6g，桂枝 10g，当归 10g，黄芪 30g，路路通 15g，赤芍 15g，银杏叶 15g，地龙 10g，白术15g，陈皮15g。日1剂，分2次水煎服。嘱定期换药。服此方1个月后，患者双足溃疡痊愈，且精神好转，腰酸腿软诸症改善。

按：临床上消渴脱疽的患者，特别是老年及久病者，其多症见手足麻木如蚁行，肢体末节时有刺痛，入夜尤甚，伴少气懒言、神疲倦怠、腰腿酸软，或面色白、自汗畏风，舌淡或带紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩，此为阳虚血瘀之证。对此，笔者以归龙汤原方治疗，则疗效略有欠缺，而依据陈实功“疏稼土、通地脉、助根本、回阳气”治疗四法，加附子、白术、陈皮、黄芪诸药，而每获良效。本病属消渴脱疽，结合患者诸症，可知为阳虚血瘀，故以院方归龙汤加味如法炮制。然笔者临床发现，消渴脱疽，病因不离“外腐内坏”，故纵使阳虚不明显者，用之亦有效。

4 结语

笔者之院方归龙汤加味，是在本院戴教授之归龙汤方基础上加附子、白术、陈皮、黄芪诸药化裁而成的，其组方为附子、细辛、桂枝、当归、黄芪、路路通、赤芍、银杏叶、地龙、白术、陈皮。其中遣方义理，实则源自陈实功《外科正宗》一书治阴疽之法，即“疏稼土、通地脉、助根本、回阳气”。笔者以为，戴教授之归龙汤一方，与陈实功之治法有异曲同工之妙，其中以通地脉一法最为重要，然在治消渴脱疽上，略有不足，其虽亦有回阳气、助根本、通地脉之义，但回阳之力弱，补血尚可而补气不足，且稍缺疏稼土之药，故笔者对原方进行加味，以附子助其回阳，以黄芪补其气虚，佐以陈皮、白术之属健脾燥湿，以疏其稼土。临床上以此方治疗消渴脱疽，每获佳效，故总结成文，以与方家分享。