符为民教授论治痿证经验

1.南京中医药大学附属医院 南 京 2 10023 2.江苏省中医院

痿证是指肢体筋脉驰缓、软弱无力、无法随意运动，伴或不伴有肌肉萎缩的一种病症，临床上以下肢痿软无力较为多见[1]。痿证是神经内科的常见病、多发病，该病具有病势缠绵、病理性质复杂多变的特征，临床疗效欠佳，严重影响患者的生活质量，给个人、家庭及社会带来沉重的负担。现代医学的多种疾病，如肌营养不良症、多发性神经炎、重症肌无力、运动神经元病等均属于该病范畴。目前，现代医学界尚对该类疾病的病因病机及发病机制尚不完全明确，缺乏特效治疗手段，临床上多以糖皮质激素、丙种球蛋白等对症支持治疗为主，疗效欠佳。对此，中医具有辨证精准、随证论治、三因制宜与个体针对性强的特点，治疗优势显著。符为民教授是国家级名中医，江苏省名老中医，第五、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，硕士、博士生导师，从医60余载，师古而不泥，经验丰富，对神经内科的相关疾病的诊治颇有造诣。符为民教授在先贤医家的基础上进一步研究，并结合当今时代因素认为，湿热互结为标、脾肾亏虚为本是现今痿证的基本病机。治疗上主张初期以外祛湿热除标为先，后期以内补脾肾之本为要，临床疗效斐然。笔者有幸跟随符为民教授临证抄方学习，获益匪浅，现将符为民教授治疗痿证经验总结如下，以飨同道。

1 探病机

中医对痿证的论述由来已久。2000多年前的《黄帝内经》中便设有痿证专篇，对痿证病因病机的论述极为系统详细，创造性地提出了“肺热叶焦为其主要病机”的观点和“治痿独取阳明”的基本治疗大法，认为痿证的发生与肺胃脾肾四脏密切相关。后世医家在此基础上继承发展。陈无择[2]曰：“痿躄证属内脏精气不足所为也。”其中尤以脾胃为要。李东垣[3]强调湿热与脾胃的重要性，云：“湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肝肾。”张璐[4]亦认为痿证“大都起于阳明湿热，内蕴不清，则肺受热乘而日槁，脾受湿淫而日溢，遂成上枯下湿之候”。符为民教授认为多因湿热毒邪，高热不退或病后余热，燔灼精液，或久居湿地，湿热浸淫，困阻肌表或啖酒醴肥甘，脾失健运，或年高久病，气血亏耗。起病初期多湿热困于肌表，肺热津伤，中期湿中伏热，沉着中焦，耗气伤阴，后期脾肾耗竭，损及阴阳。

1.1湿热津伤 符为民教授认为湿热互结是导致痿证发生的主要病理因素。正如《素问·生气通天论》所言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿。”嗜食甘甜滋腻厚味，烟酒侵淫、彻夜不寐、情志不舒等均致气机失疏，痰湿不运，郁遏生火，化热酿毒，使营卫运行受阻。且湿为有形之邪，热为无形之邪，热附于湿，湿热互结如油入面，胶着难祛，致使筋脉失却气血阴精濡养，肌肉驰纵不收，终成痿证。正如《医林绳墨》所言：“痿之一症全在湿热。由乎酒色太过，气血空虚，反加劳碌，筋骨有损，由是湿热乘之。热伤于气，在气不能舒畅其筋，故大筋短而为拘挛者矣。湿伤其血，则血不养筋而筋不束骨，故小筋弛长而为痿弱者矣。”[5]

符为民教授在长期临床实践中发现，该病患者大多伴有身体困重、口干口苦口黏、大便粘滞不爽、小便短赤等湿热之征。这与现代的居住环境、生活方式及饮食习惯密切相关。吴中地区全年潮湿而多雨，且现今社会人们长期伏案工作，缺乏锻炼，腠理疏松，加上空调长时间供应，违反四季气温交替变化，寒温失调。在内过食辛辣燥热之品，致脾胃虚弱、胃阴不足、胃火内生，在外心情烦闷、劳心伤神，致肝郁化火，木旺克土，此均酿湿生热。湿热困于中焦，气血失却长养，宗筋失润，纵而不收，四肢不用，终致痿证一病。

1.2脾胃失健 脾在体合肌肉，主四肢，肾主骨生髓填精，痿证病变部位主要在筋脉肌肉，故与脾肾二脏密切相关。《素问·痿论篇》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关者也。”脾胃为水谷之海，养五脏之气，化六腑之源。脾胃健运，气血充盈，清阳滋养肌肉及宗筋，十二经筋才能束骨利机关；反之，阳明脉空，气血生化乏源，清阳无以散布，则皮肉筋骨枯萎。正如叶天士[6]《临证指南医案》所言：“阳明脉络空乏，不司束筋骨以流利机关，肩痛肢麻头目如蒙，行动痿弱无力。”

1.3肾精亏耗 肾主水藏精，主骨生髓，肾中元阴元阳可营养四肢百骸，本固则精可以化生，精化则髓充，髓充则足履步。肾水若少，无以滋养心火，收纳少权，阴竭于下，火炎于上，输布无权，反传于四脏，致使阴竭阳伤，精血乏源，肾髓不足，骨肉尽废，督脉失于约束，则腰脊酸痛不举，终致痿证。脾为先天，肾为后天，两者相互资助，相互促进，共同维持人体的生命活动。脾虚日久，先天无以充养，必有灶冷火衰之苦，最终累及于肾。正如《脾胃明理论》所言：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”[7]肾脏命门火衰，不能温养脾阳，终致脾肾阳虚，阴精难以化生，气血难以充养。正如张景岳[8]所言：“元气衰败，则精虚不能灌溉，血虚不能营养，故肌肉萎软无力。”因此，符为民教授认为脾肾亏虚为致痿之根本。

2 论治法：外祛湿热，内补脾肾

符为民教授治疗痿证临床疗效显著，特色突出，主张以外祛湿热为先、内补脾肾为要。利湿清热，加味四妙为主。上焦病证明显者，应补脾益气，重用黄芪；下焦症状显著者，应温肾填精为先，地黄饮子首选。符为民教授认为，该病缠绵难愈，治疗上应多种方法结合使用，如针灸艾药并用、局部按摩、药浴熏蒸、怡情悦性等。

2.1利湿清热，加味四妙 湿为阴性，重着粘滞，易阻滞气机；火热为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津。湿热胶着难化，阻滞气血运行，熏蒸督络，致使筋脉失养、肌肤失润，故体倦乏力，筋骨痿软，发为痿证。符为民教授常以苦寒清热、淡渗利湿、强筋健骨为其治疗大法，方选四妙丸为底方临证加减。四妙方中黄柏为君，苦寒清热燥湿，尤善清下焦湿热；苍术苦温燥湿，苡仁甘淡渗湿，兼以健脾清热除痹，共为臣药；牛膝强筋健骨，活血通络，畅达血脉，引药直达下焦，为佐药。诸药相伍，共奏清热燥湿、强筋健骨之效。现代药理研究亦表明，四妙丸具有抗炎镇痛，激活软骨细胞自噬，减轻软骨基质的降解，促进机体自身免疫功能稳定等作用，且能降低西药的毒副反应，预防递减西药产生的反跳现象，显著提高临床疗效[9-10]。符为民教授临证加减，若湿象偏重，则加焦白术、木防己、萆薢、益母草等；若热象为著，则加黄连、知母、石楠藤、豨莶草等；若兼夹风邪，则加防风、独活、木瓜、秦艽、伸筋草等祛风除湿通络药。

2.2补脾益气，黄芪为先 临床症见以双上肢、眼睑无力等肌软痿废不用，上半身症状为主，伴有咀嚼无力、乏力气短、纳呆消瘦，舌淡暗，边有齿痕，脉细等症者。辨证属脾气亏虚、清阳不升为主。符为民教授以甘温益气、升阳举陷、顾护脾胃为其基本治疗大法，常用补中益气汤为基础方临证加减。方中重用黄芪，常生、炙黄芪并用，用量在30～90g。黄芪味甘性温，擅补益中气，温助脾阳。张景岳[11]曾言：“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳、冲腠理、治劳伤、长肌肉。”现代药理研究亦证明，黄芪具有升白细胞、增加机体免疫力等作用，黄芪注射液可作为抗胆碱酯酶药物辅助用药[12]。

2.3温肾填精，地黄饮子 痿证患者若以双下肢无力、肌肉萎缩失用等下半身症状显著，伴见畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌淡苔白、脉细滑等症者。此时多处于疾病晚期，脏腑之气渐衰，无力抗争，元阳虚衰，阴阳两亏。符为民教授常以辛甘助阳、温肾填精为其基本治疗大法，方选地黄饮子临证加减。方中肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，熟地黄、山萸肉滋补肾阴，四味共为君药。配伍制附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归元；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮火以济水，均为臣药。石菖蒲、远志、茯苓合用，以开窍化痰、交通心肾为主。肾藏精主骨，下元虚衰，元阴元阳两虚，致使筋骨失养，故见肢体肌肉痿废不用。此方上下兼治，阴阳双补，既可温补下元以强壮筋骨肌肉，缓解肌肉萎缩，又可益肺肾、通心窍治疗吞咽困难、饮水呛咳等上焦症状。

晚期患者除常见脾肾阴阳两虚证候之外，还可见沉默少言、精神呆滞，此因肝乘脾土，情志不遂，气滞血瘀，且诸脏腑衰弱，水运不畅，痰浊内停，痰瘀阻滞脑窍而成，进一步加重病情，治疗需适量应用血肉有情之品如蜈蚣、全蝎、僵蚕等破血逐瘀化痰[13]。

2.4内外兼修，事半功倍 痿证病程绵长，病情易于反复，预后不乐观。符为民教授常强调治疗该病，应做到“三分治、七分调”，治疗上主张多种方法联合使用，如针药结合、灸药并用、局部按摩、药浴熏蒸等。针灸治疗主要选取阳明经、督脉及带脉的相关穴位，遵循“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”的原则。调理上注意顺应自然、祛寒保暖、节制饮食，以减少并发症的发生。另外，患者因经济能力有限、身体活动受限等原因无法及时、持续接受治疗，加之疾病的折磨，易产生抑郁焦虑等消极情绪，丧失对生活的热爱与信念，这均会影响治疗效果，临床上仍需疏导患者的不良情绪，调整心态，帮助患者做到怡情悦性。调治并举、内外兼修，以期达到扶助正气、驱邪通络、起废振痿之良效。

3 典型医案

陶某，女，51岁，2017年5月12日初诊。主因双眼睑下垂2年余，加重2周就诊。患者自2015年开始出现左眼睑稍耷拉，未予重视，后症状加重，双眼睑皆下垂，伴视物模糊，吞咽困难，饮水呛咳，活动后诸症加重，遂就诊于南京市脑科医院，诊断为“重症肌无力—眼肌型”，多次住院治疗，住院期间予强的松、免疫球蛋白等治疗，平时口服溴比斯的明片60mg tid，强的松10mg qd，碳酸钙1.5g qd，近2年病情未见显著进展。两周前自觉双眼睑上抬无力较前加重，白日双眼几乎不能睁开，现为寻求进一步诊治，遂求治于中医。刻下：患者双眼睑上抬无力，下午尤为显著，双眼几乎睁不开，视物模糊，吞咽困难，饮水呛咳，神疲乏力，口苦口黏，纳差，睡眠一般，小便黄，大便可，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断痿证，辨证为湿热蕴脾、清阳不升、筋脉失濡，治拟以利湿清热、醒脾升阳。处方：苍术 10g，炒白术 10g，黄柏 6g，生薏仁 30g，炒薏仁 30g，川牛膝 10g，党参 10g，茯苓 15g，柴胡 10g，升麻 10g，当归 10g，桔梗 10g，淮山药 15g，法半夏 10g，陈皮6g，茵陈30g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎温服。嘱患者每日早晚行八段锦及五禽戏调养生息，饮食清淡。

2017年5月26日二诊：患者诉眼睑上抬困难稍有所改善，口苦口黏基本消失，仍觉吞咽困难，饮水呛咳，神疲乏力，纳可，夜寐安，舌淡红苔薄白，脉沉。二诊湿热症状基本消失，脾肾亏虚显著。原方加生、炙黄芪各30g，淫羊藿 10g，山萸肉 15g，杜仲 10g，续断 10g，去茵陈、苍术、黄柏、半夏、陈皮。常法水煎继服一月。

2017年6月26日三诊：患者眼睑上抬无力、吞咽困难、饮水呛咳及神疲乏力等症状均较前显著改善，原法治疗有效，守法拟方，继以原方加减巩固，冬季改为膏方，继服半年。随诊诉眼睑下垂、吞咽困难、饮水呛咳诸症状基本消失，病情平稳，未见进展。

按：患者中年女性，因“双眼睑下垂2年余，加重2周”就诊，辨病乃属中医“痿证”范畴，初诊患者以双眼睑上抬无力为主症，结合舌脉，辨证属湿热蕴脾、清阳不升、筋脉失濡之证。实验研究表明，免疫抑制剂可引起患者唾液、痰液等分泌物增加，激素可引起水钠潴留[7]。该患者长期口服此类药物，致使体内湿热内蕴，胶着难祛；脾主四肢肌肉，司眼睑开合，脾虚则见眼睑抬举无力、吞咽困难等临床症状。故初诊以利湿清热、醒脾升阳为治疗原则，拟方以四妙和补中益气汤合方加减治疗。二诊患者口苦口粘基本消失，但眼睑上抬无力、吞咽困难、饮水呛咳未见显著改善，此时黄腻苔已转为薄白苔，患者湿热已祛，脾肾亏虚症状显著，故二诊生、炙黄芪并用以加强健脾益气之效，并加淫羊藿、山萸肉、杜仲、续断以加强益肾填精之功。三诊患者症情显著改善，该病进展缓慢，易于复发，仍守法拟方，继服半年，加强巩固治疗。

4 结语

“五脏之热，皆能成痿……实则有二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木久被湿遏亦痿，两足痿，亦犹是也。”[13]痿证萎也，需得雨露之灌溉，阳光之温暖，沃土之滋养，清风之拂煦方得欣欣向荣。符为民教授强调治疗应审因论治，因地制宜，因势利导，天人相应，本着“急则治其标，缓则治其本”原则，把清热祛湿、运脾解困乃为当务之急，再从脾肾入手，根据肾藏精主骨、脾化生气血主肉理念，先后天同调，肾脾同治，气血阴阳共补，重塑人身鼎炉，恢复脏腑功能。精气充足，神气乃生，筋脉滑利，骨髓充养，痿躄自消。总以“利湿清热、补脾益气、温肾填精”为大法，灵活选用中药剂型，配合针灸、导引、按摩、药浴、熏蒸等外治方法，临床疗效满意，值得应用与推广。