杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症疗效与骨盆参数影响的研究

浙江中医药大学第三临床医学院 杭 州 3 10053

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH），亦称腰椎间盘纤维环破裂症，是引起腰腿痛最常见疾病之一。临床发现LDH患者在表现腰腿痛等症状的同时，其骨盆形态也会产生各种变化。临床证实杠杆定位手法是治疗腰椎间盘突出症一种有效手法[1]，而杠杆定位手法对LDH有效治疗的同时，对骨盆形态的参数的变化有待于研究。本项目主要通过观察杠杆定位手法治疗LDH的临床疗效与前后骨盆参数的变化分析，探讨杠杆定位手法对LDH患者的骨盆形态的参数调节作用。

1 临床资料

1.1一般资料 67例腰椎间盘突出症患者均来源于2016年12月至2017年12月于浙江中医药大学附属第三医院门诊的患者。其中男36例，女31例，年龄均在20～50岁之间，最小年龄22岁，最大年龄50岁，平均年龄（36.61±6.82）岁。根据随机数字表法将患者分为杠杆定位手法观察组和对照组，其中观察组34例，平均年龄（36.39±7.97）岁，最短病程为 7 天，最长病程为13年，平均病程（11.05±26.53）月；对照组33例，平均年龄（36.82±7.79）岁，最短病程为 8 天，最长病程为12.5年，平均病程（10.41±25.45）月。突出的节段以L4/5、L5/S1多见，突出类型以膨出、突出多见，全部病例均经CT或MRI明确诊断。两组患者年龄、性别、突出的节段、突出的类型及病程等基线资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：①急性腰腿痛，或有下肢麻木或有下肢发凉感或有下肢乏力等症状，部分患者出现马鞍区麻木；②腰椎生理曲度减少或消失，活动受限；③直腿抬高试验或加强试验阳性或屈颈试验阳性；④受压神经所支配的肌肉区域出现以下4种神经障碍体征的两种，即感觉异常、肌力减弱、肌肉萎缩和反射改变；⑤影像学检查：X光线片显示脊柱侧弯、左右髋骨宽度比例不对等，计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可见腰椎间盘突出的部位及程度，椎管受压程度等。

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄均在20～50岁之间，性别不限，能接受本项目治疗并签署知情同意书；③X线上提示左右髋骨宽度比例不对等或左右骨盆闭孔不等大或左右髂嵴不等高或腰椎旋转或侧弯。

1.4排除标准 ①不符合腰椎间盘突出症的诊断标准者；②女性在妊娠期或哺乳期者；③腰椎肿瘤、滑脱、结核、椎弓根断裂及严重骨质疏松者；④合并有心脑血管病、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；⑤感染性疾病，皮肤溃病、皮肤有破损或有皮瘆者；⑥精神病、不能配合治疗者；⑦未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.5剔除和脱落标准 ①凡不符合被误入的病例应予剔除；②临床研究方案过程中出现了严重偏差，如依从性太差难以评价效应者；③出现严重不良事件或不良反应者；④疗程期间运用其他方法或者药物进行治疗者；⑤患者自行要求退出临床试验者；⑥发生其他情况，研究者认为受试者不适合继续参加临床试验者。

1.6统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用±s来表示，两组之间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗方法

2.1杠杆定位手法 观察组采用杠杆定位手法。患者取俯卧位，暴露腰部。于腰椎间盘突出的部位作为定位处，令患者屈膝屈髋，然后交叉其双下肢，医者用右手肘部鹰嘴作用于患者腰部患椎处，两手握住患者两踝关节，通过力臂之间的杠杆作用，使腰椎产生过伸前屈曲运动，用力向后上扳提腰椎，当扳提腰椎遇到一定阻力时，用“巧力寸劲”做一快速扳动，操作者着力应用杠杆手法时，令患者呼气，手法结束时吸气然后做一快速控制5°的扳动，医者和患者需要密切配合，切忌屏气，最后令患者仰卧在床休息30min。

2.2腰椎斜扳法 对照组采用腰椎斜扳法。患者侧卧位，健侧下肢在下自然伸直，患肢在上，膝髋关节屈曲，踝关节置于健侧下肢腘窝处。医者面对患者，两肘部分别置于患者的肩前部及臀部，以相反的方向缓缓用力，使腰部扭转到有弹性阻力时，再做一个有控制的、小幅度、迅速的腰椎斜扳法，手法结束后令患者仰卧在床休息30min。

以上两组治疗方法均隔1天治疗1次，每周3次，6次1疗程，共治疗2个疗程后观察患者的疗效与骨盆参数。

2.3疗效评定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]制定。治愈：腰痛、下肢放射痛、麻木症状消失，直腿抬高试验 70°以上，恢复原工作半年以上未复发；显效：腰痛、下肢放射痛、麻木症状基本消失，直腿抬高试验 60°以上，劳累后腰部有酸痛不适、活动不利，但能坚持工作；有效：腰腿痛麻木症状部分消失，直腿抬高试验45°以上，劳累后腰部疼痛加重，经休息后不能工作；无效：临床症状及体征治疗前后无变化。

2.4临床症状体征评分 参照吕立江等[3]制定的LDH临床症状、体征评分标准，分别记录两组患者治疗前后临床症状、体征评分的变化。见表2。

表2 患者症状、体征评分表Tab.2 Patients'symptom and sign score sheet

2.5骨盆参数测量 运用人体姿势稳定性分析诊断系统（厂家：CHINESPORT S.P.A；生产地：ITALY简称GPS400)，在治疗前后对其骨盆参数进行测量。骨盆参数包括：①骨盆左右倾斜度：即骨盆倾斜度，指同侧髂前上棘和髂后上棘的连线与水平线的夹角（正常值为12°±5°）；②左右髂嵴距离差：即骨盆发生左右倾斜，则双侧髂嵴不在一条直线上，本方法取左右髂嵴距离差作为骨盆左右倾斜的观察指标；③髂后上棘距离差：即骨盆在水平面上绕垂直轴转动，有顺时针、逆时针两种旋转方式，左右髂前上棘（髂后上棘）距离人体正中线不对等，本方法取髂后上棘到垂直线的距离差作为骨盆旋转的观察指标。

3 结果

3.1两组患者治疗后疗效比较 治疗2个疗程后两组患者进行疗效比较，结果观察组治疗总有效率为97.1%，对照组总有效率为84.9%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3.2两组患者治疗前后临床症状体征评分比较 两组患者治疗后临床症状体征评分均有改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），两组间比较，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3.3两组患者骨盆参数的比较 两组患者治疗前骨盆各参数比较无统计学差异（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组患者骨盆参数均转佳，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后两组间比较，观察组骨盆参数变化优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果提示杠杆定位手法对骨盆参数的调节更佳。见表5。

表3 两组患者治疗后疗效比较（例）Tab.3 Comparison between two groups after treatment（case）

表4 两组患者治疗前后症状、体征评分比较（分，±s）Tab.4 The comparison of patients'symptom and sign score sheet in two groups before and after treatment（score,±s）

表4 两组患者治疗前后症状、体征评分比较（分，±s）Tab.4 The comparison of patients'symptom and sign score sheet in two groups before and after treatment（score,±s）

注：与同组治疗前比较，▲▲P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05Note：Compared with the same group before treatment，▲▲P＜0.01；compared with control group before treatment，*P＜0.05

对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后临床症状、体征评分 17.94±4.93 9.12±5.53▲▲* 17.70±5.00 13.39±6.28▲▲项目 观察组

表5 两组患者治疗前后骨盆参数比较Tab.5 The comparison of pelvic parameters of patients in two groups before and after treatment

4 讨论

腰椎间盘突出症是引起下腰痛和坐骨神经痛的最主要原因之一[4]。推拿手法作为LDH保守治疗的主要方法之一，主要通过改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除神经压迫，松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收来达到治疗目的[5]。目前对LDH患者的诊疗更多关注的是解决临床症状，如腰痛、下肢麻木等。但在临床治疗过程中发现，解决了患者的症状，如果不解决患者的脊柱平衡，患者往往容易复发，远期的疗效差。临床观察发现LDH患者除了有腰腿痛症状之外还表现脊柱的侧弯和骨盆的倾斜，而脊柱的侧弯与骨盆的倾斜的矫正与后期的临床疗效有密切相关。临床研究发现骨盆左右倾斜度、左右髂嵴距离差与髂后上棘距离差是构成骨盆平衡的主要参数，因为骨盆参数的异常最直接的原因是连接脊柱-骨盆-股骨的肌肉（如髂腰肌、腰大肌、腰方肌、腹外肌群、臀大肌等）出现左右肌力失衡、髂腰韧带痉挛等，从而使得骨盆发生代偿性改变。另一个原因是腰椎间盘突出后造成腰椎两旁的肌力失衡，两侧不对等的肌力将会使腰椎的生理曲度产生影响，出现骨盆倾斜、旋转或侧弯等。人体脊柱-骨盆-下肢连接成一个整体，如果出现腰椎生理曲度变直、侧弯与旋转，根据生物力学的应力应变原理，相应的骨盆也会出现倾斜、旋转及下肢代偿性出现长短脚等[6]。该项目研究采用意大利生产的人体姿势稳定性分析诊断系统来测量杠杆定位手法与斜扳法对LDH患者骨盆参数的影响，研究结果发现杠杆定位手法对LDH患者骨盆参数的改善明显优于斜扳法（P＜0.01），为临床治疗提供了客观依据。

现代医学认为，LDH的发病是脊柱内外源性稳定受到破坏[7]，而骨盆参数的异常最直接的原因也是因为连接脊柱-骨盆的肌肉出现的肌力失衡即脊柱的外源性平衡的失调。研究时发现手法调节异常的骨盆参数最主要的是对紊乱的腰椎生物力学进行调整，而杠杆定位手法是经传统的后伸板法改良而来，在保留了传统手法的解除神经根的压迫、抗炎镇痛、改善微循环的作用同时，还对失衡的腰椎生理曲度具有很强的重塑性，使得腰椎内在的生物力学结构趋于平衡，同时其椎旁的肌肉、韧带等软组织构成的外平衡也将得到恢复。其次，骨盆的异常变化是因为腰椎生理曲度变直，骨盆为了保持和腰椎弧度的相连性和下肢的稳定性而出现一些参数的异常，杠杆定位手法的作用力是直接作用于腰椎病变节段，在腰椎病变节段的棘突上发力，避免了应力的传递，直接将手法应力传递给相应的腰椎节段，加大的腰椎后伸位力，对生理曲度变直甚至反弓的腰椎有很好的调节作用。再者，LDH患者在经杠杆定位手法治疗后，神经根压迫得到缓解，炎症得以吸收，局部微循环得以恢复，其原来为了减轻疼痛而采取弯腰、身体前倾等姿势将被改正，慢慢恢复直立、挺直的姿势，骨盆参数的异常改变也将慢慢得到矫正。而斜扳法主要是旋转用力，对改变骨盆的旋转具有一定的作用，但缺乏杠杆定位手法作用力方向的针对性。

综上所述，在杠杆定位手法干预下，患者腰椎生物力学结构趋于平衡，异常的腰椎生理曲度得以矫正，继发的不良姿势得以改正，腰椎的力学传输中心得以恢复，所以异常的骨盆参数也得到纠正，同时患者的临床症状、体征也得以改善，因此可以认为杠杆定位手法能在有效治疗腰椎间盘突出症的同时改善其继发引起的异常骨盆参数，使腰椎与骨盆处于平衡状态，使疾病不易复发。