以病案案例观解读《伤寒论》第28条的思考

山东中医药大学 济南 250355

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此条争议颇多，尤其是“去桂留芍”之争。刘氏[1]提出要将第28条作为仲景误诊案来研究，经典并不是权威，也是会犯错的。笔者以为此观点存在其合理性，然笔者却不认可刘氏[1]所说第28条并不是太阳病变证。须知太阳病并非只有太阳中风证与太阳伤寒证，风寒暑湿燥火六淫之邪皆可中及太阳经表而致太阳病。如《伤寒论》第6条指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二篇》第26条言：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”此为太阳病并非单纯指太阳中风或伤寒证的依据。将第28条作为一则病例来解读，分析第28条所述症状与方药来推测仲景的诊疗过程，在结合《金匮要略》湿病条文的基础上，笔者认为第28条但有许多症状的描述与颈椎病相似。《黄帝内经》有“颈项痛”“颈项强”等病名，《伤寒论》中有“项背强几几”“头项强痛”等描述。《杂病源流犀烛·颈项病源流》谓：“颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经感受风寒湿邪，则项强。”[6]根据其临床表现，可将颈椎病归于中医的“痹症”“颈项强痛”“颈筋急”“颈肩痛”等病症之中。《普济方》称：“经曰，动则先引伸其颈尔，项背强者动亦如之，非如几案之几而偃屈也。太阳伤寒项背强，其或太阳中风，加之寒湿而成痉者，亦项强也。”[7]《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”[8]总结了引起颈椎病的病因不外乎为日久劳损内虚，或外受风寒湿等外邪、外伤诱发或加重，导致经脉痹阻，筋骨失养，气机阻滞督脉及膀胱经，从而形成本病。

1.2现代医学对颈椎病的认识 目前的文献报告中，认为颈椎病的发病机制主要有椎间盘骨性病因学说、软组织劳损学说和生物力学失衡学说[9-12]。颈椎间盘退行性变为首要病理因素，从而导致周围韧带增厚、变性，椎体失稳而移位，骨赘增生，椎管变窄，钩椎关节增生及关节突关节的继发性改变等结构变化，引起相应的颈部症状和体征。

庄礼兴教授认为颈椎病属于“痹证”范畴，从发病部位所属归经、发病病因、病机等和《伤寒论》中桂枝汤的主治病证机理相通，并提出“引阳和阴，调和营卫，针药结合”临床思维纲要，临床上常在针灸治疗基础上，加予桂枝汤辨证加减以祛风解肌通络，疗效颇佳。

2 庄礼兴教授治疗特色

2.1针灸取穴思路 在临床中，庄师有着缜密的诊断思路及规范的治疗方法，善于继承和发展古人之智慧结晶，擅长应用针灸辨经辨证配穴。其主要选穴为：百会、风池、颈三针（天柱、百劳、大杼）、颈肩穴（经验穴：大椎及肩井连线中点，当颈肩连接交界处）。

2.1.1百会、风池温针灸或督脉悬灸 《灵枢·本神》：“凡刺之法，必先本于神。”庄师认为，治疗任何疾病都要以调神贯通治疗始终，因为人体五脏功能的协调、精气血津液的储藏与输布、情志活动的调畅等等，都必须依赖神的统帅和调控。百会属督脉，为督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经、手少阳三焦经、足厥阴肝经等5条经脉之所会，故有“三阳五会”之称。庄师认为此穴通一身之阳气，其为诸穴最高，阳气之交，温针灸百会可引阳和阴，同时可调神导气。“头为高巅之处，惟风可到”。风池为风邪易侵之处，也是祛风要穴，风池为手足少阳、阳维、阳蹻之会。程莘农[13-14]所著《中国针灸学》中记载风池主治“头痛，眩晕，失眠，颈项强痛，目视不明，耳鸣”均是与颈椎病有关的症状。有研究显示针刺风池可通过肾上腺素及胆碱能神经纤维引起血管扩张，从而改善局部供血[15-16]。

颈椎病多伴有颈项部畏寒、僵硬、疼痛。《灵枢·周痹篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也……热气至则痛止矣。”庄师认为，单用针刺温散之力偏弱，单用灸疗则温通之力不足，针灸并用，共同发挥温通经络、祛风散寒、调和气血的作用。庄师主张采用局部温针灸或督脉悬灸方法，以激发阳气，柔筋养神，温通经脉。或采用督脉悬灸时，重经不重穴，可随患者体位而选用督脉穴位，如俯卧位时，可选后顶、大椎等背部穴位，仰卧位时，选用前顶、百会、神庭等穴位。

2.1.2局部取穴思路 颈三针为靳三针疗法中治疗颈椎病的经验穴组，治疗颈椎病或颈椎病引起的眩晕、肩臂疼痛等症状疗效佳[15]。黄俊浩[16]使用靳三针中的颈三针（双侧颈百劳穴、大柱穴、天柱穴）治疗神经根型颈椎病，总有效率为90%。临床中，庄师还善于结合现代医学，认为颈椎病引起的颈肩疼痛很多时候是由于局部肌肉受风寒之邪导致痉挛引起，自创“颈肩穴”，取穴为大椎及肩井连线中点，当颈肩连接交界处，庄师认为此穴连接督脉及少阳经，可达到疏通经络、缓解局部肌肉紧张的作用，疗效尤佳。

2.1.3配穴加减 庄师认为，临床上要提高疗效，针刺取穴应注重辨经与辨症取穴相结合。根据颈项部所过经脉，辨经配穴分为：如以督脉经为主，出现颈项正中冷痛，颈部僵硬，低头时疼痛加重，甚者活动受限等，配风府、后溪；太阳经为主，如出现头痛、恶风，颈项部疼痛，后枕部及项背部肌肉拘紧、有压痛等，配天柱、大杼、后溪等穴；少阳经为主，如出现一侧或两侧颈肩部疼痛，头颈转向患侧时疼痛加重，颈肩部压痛明显等，配以外关、中渚。辨症取穴分为：若出现上肢疼痛，配以曲池、合谷穴；若感上肢或手指麻木，配手三里、外关穴；出现头晕，配以晕听区；出现恶心呕吐加内关穴；伴有失眠焦虑，加四神针、内关、合谷、太冲、申脉、照海。

2.2药方思路

2.2.1用方依据 针药结合之法自古有之，一针、二灸、三服药[9]应为医者应有之技。《黄帝内经》曰：“微针治其外，汤药治其内。”庄师在诊治中，当针则针，当药则药，当针药结合则针药兼施。庄师认为，从中医经络循行的角度，颈项部为头颅之枢机，除手厥阴心包经和带脉外，几乎十二经脉和奇经八脉都由此通过。尤以循行于项部的手足太阳经、督脉、足少阳经等对颈椎病有重要影响。当人体积久劳损，免疫力下降，即中医学所指正气不足时，风寒湿外邪乘虚而入，往往首先侵犯太阳经，导致太阳经输不利，卫外不固，营卫失和，出现恶风怕冷、出汗、颈项强痛、腰背酸累、四肢关节疼痛等症状，并可影响督脉，导致阴阳失衡，使项背挛急，疼痛加剧，头颈转动受限。庄师在多年临床诊疗过程中发现，针对颈椎病的颈部劳损、气血不荣、阴阳失调、复感外邪等导致的“不通则痛”“不荣则痛”病理机制及颈椎病的常见临床症状均与《伤寒论》的太阳病篇桂枝汤主治机理相符。桂枝汤作为伤寒论太阳病篇的群方之冠，外可解肌祛风、调和营卫，内可调和脾胃、气血、阴阳，无论外感、内伤均可应用。以桂枝汤为基本方治疗在和营卫、调阴阳的同时亦可祛散风邪，通络止痛，在临床中的应用疗效颇佳。庄师引用《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，认为这也充分体现了针药结合在临床上的效用，在颈椎病的治疗上针药并用，可共奏疏通经脉、调畅气血、散寒解表之功。

2.2.2分型辨症施治 针对不同类型颈椎病引起的一系列症状，庄师善于在桂枝汤基础上进行加减对症选药。对于颈型颈椎病之局部肌肉紧张、酸痛明显者，加葛根、重用白芍、元胡、威灵仙、豨签草舒筋止痉；神经根型颈椎病之上肢麻木疼痛等，加鸡血藤、海风藤、地龙、姜黄以疏通经络；椎动脉型颈椎病出现头晕头痛等，加川芎、当归、天麻息风通络止痛；交感神经型出现失眠、心慌、类更年期症状等，加龙骨、牡蛎、酸枣仁共奏调和阴阳安神之效。《伤寒论》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”因此，对于怕冷、痛甚、舌淡胖、苔白等阳虚症状明显者，加附子以加强温阳散寒。

3 验案举隅

患者庄某，男，61岁，因“反复颈痛10余天，加重2天”于2017年6月19日入院。症见：患者神清，精神可，颈部酸痛，头低位时痛甚，活动受限，伴有晨起僵硬感，肩背部、左上臂酸痛不适，左侧为甚，恶风寒。查体：颅神经检查未见明显异常，体位改变无头晕，颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎间隙及棘突旁压痛（+），双侧臂丛牵拉试验（-），叩顶试验（-）；转颈试验（-），四肢运动系统及感觉系统未见明显异常。2017年6月19日我院颈椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：颈椎退行性变，C3/4，C5/6椎间盘中央型突出，C4/5椎间盘右后型突出，椎管狭窄。舌淡暗，苔白，脉浮弦。西医诊断：颈椎病（颈型）。中医诊断：项痹病，气虚血瘀。2018年4月16日复查颈椎磁共振（magnetic resonance，MR）：颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（后中央型）。

治疗经过：患者至门诊就诊后每日予针灸处方，百会、风池（双）、颈三针、颈肩（双）、后溪左，毫针常规针刺，百会、风池针刺后各予悬灸10分钟，颈三针、颈肩穴行平补平泻法，后溪穴行捻转泻法，留针25min，隔日1次，1周3次，治疗时间共2个月，期间根据患者症状改善程度加减配穴。中药予桂枝加葛根汤加减治疗，具体方药：桂枝10g，白芍30g，葛根30g，生姜 6g，黑枣 15g，老桑枝 30g，薏苡仁 30g，甘草片 6g，鸡血藤30g。7剂为1疗程，日1剂，水煎至250ml，早晚分温服。每次治疗结束后嘱患者注意颈部保暖，防止外伤。原方服用2周后复诊时诉上述症状均明显缓解，原方去老桑枝，加当归、白术制成丸剂坚持服用3个月，日1次，饭后服用。3个月后复诊，患者诉颈肩背、上臂疼痛等症状消失，颈部活动度正常。1年后随访，未再复发。患者治疗前后对照MR图像(a为治疗前，b为治疗后)见图1。

按语：结合患者症状，从病史、体征、辅助检查等方面分析该患者符合颈椎病的诊断：（1）长期伏案工作史；（2）颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎间隙及棘突旁压痛（+）；（3）影像学检查。庄礼兴教授认为此病乃颈部劳损之时，又外感风寒湿邪，邪侵袭太阳，致经输不利、督脉阳气受损，邪气滞留筋脉、肌肉、关节，则气血不畅、营卫不和、经脉痹阻而成病。根据《伤寒论·太阳病篇》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”该患者所患颈部酸痛、肩背痛伴活动受限符合“项背强几几”的特征，乃风寒痹阻导致气血运行不畅、不通则痛而发；身痛（左肩、上臂）、恶风、脉浮弦是太阳中风证的主症。故庄师认为治疗当针药并用，直达病灶，予针灸百会、风池引阳和阴，和络祛风，配合颈三针、颈肩穴局部和后溪远端取穴，共奏宣痹通络、解痉止痛之效。方药予桂枝加葛根汤，桂枝入肝、膀胱经，辛温发散，外能疏散表邪，内能调和气血、阴阳；葛根甘寒生津，起阴气，鼓舞阳明津液布达，缓解经脉之拘挛，引药直达颈项，是治疗颈椎病的要药；同时重用芍药，与方中甘草组成芍药甘草汤，酸甘化阴、缓急止痛，可使拘挛的项背经脉舒展通畅；薏苡仁祛湿；老桑枝、鸡血藤行气活血通络。全方达到调和营卫、行气活血、散寒除痹的功效。

图1 患者治疗前后对照MR图像

4 结语

目前，颈椎病发病率逐年增高，且越来越趋于年轻化，庄师认为治疗不应拘泥于某种单一的疗法。庄师在临床中运用针药结合治疗颈椎病的大量实践中总结发现，运用针灸结合桂枝汤加减治疗各种常见类型的颈椎病，在减缓疾病的进展及改善症状方面，特别是对于颈型颈椎病、神经根型颈椎病，在远期疗效上更显著。颈肩穴亦属于庄师在实践中总结出的经验用穴，当颈肩连接交界处，庄师认为此穴连接督脉及少阳经，可达到疏通经络、舒筋解痉之效。庄师认为，针灸配合中药内服治疗各型颈椎病疗效明显优于单纯针灸治疗，内外同治可提高及巩固疗效，减少复发，是一种行之有效的方法，可供临床推广使用。最后，庄师认为颈椎病多由于现代职业工作方式及长期维持不良姿势引起，故治疗重点在于医患间的相互配合，早期防护重于治疗。患者应注重日常对于颈椎的防护，如减少低头的时间、注意颈部保暖、做颈部保健操等，方能更好巩固疗效。