连建伟教授重视调肝论治痰瘀互结证方法初探

浙江中医药大学 杭 州 3 10053

连建伟教授系第三批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，原浙江中医药大学副校长、博士生导师、主任医师，从事中医临床工作40余年，学验丰富。连教授远宗仲圣，近法叶贤，在继承前贤、融会贯通的基础之上，结合临床实际，对痰瘀互结证形成了自己独特的诊疗思路——以肝为本。下文以连教授从肝论治痰瘀互结证的辨证思维方法及临床治疗经验为题作浅略阐述。

1 重视调肝论治痰瘀互结证的临床意义

痰瘀互结证是指在疾病发展过程中，由于脏腑组织器官失调，气血运行失常，津液代谢障碍，导致血行迟缓，运行不畅，而与水湿停聚等并存，且相互影响、相互作用，使人体出现一系列复杂的症候群[1]。痰瘀互结证目前已作为规范证候名[2]使用，且相关理论越来越受到关注和研究。连建伟教授认为痰瘀互结证广泛存在于临床内、外、妇各科疾病的发展过程中，也是临床疑难杂病发展过程中的重要病机，故非常重视痰瘀互结证的辨识与治疗。

2 辨证论治

连教授认为肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，能斡旋一身之气血津液。《读医随笔》亦云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”[3]故肝不仅直接影响气血水津液的运行和输布，还可以调节肺、脾、肾、三焦及胆的气机升降。诚如《血证论·脏腑病机论》指出：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”[4]连师也认为若肝失条达，失其所藏，则血脉不畅，或血离经妄行而成瘀血。血行不畅，津液运行随之受阻，从而导致痰瘀互结之变。由此可见，痰、饮、水、湿与瘀血内阻，在肝失疏泄的情况下，常发生痰瘀互结之证。调肝论治痰瘀互结证疾病是釜底抽薪、正本清源之举，常奏奇效。

3 治法方药

3.1疏肝理气，化痰消瘀 本法是偏于疏肝的理气药与活血药、化痰药相配伍。《读医随笔》又云：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气之不能舒畅所致也。”[3]连师认为此法用于治疗因肝气郁滞而痰瘀互结，或因痰瘀互结而碍肝气舒达的病证，症见精神焦虑抑郁，胸闷善太息，脘胁胀痛，或头痛，食少不馨，夜寐不安，舌两边有瘀点，苔薄白腻，脉弦滑。可见于临床各科疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、萎缩性胃炎伴肠化、脂肪肝、肝硬化、偏头痛、自主神经功能紊乱等。临床上，连师多用四逆散或越鞠丸行气解郁，加郁金、川楝子助柴胡、香附疏理气机，加青陈皮、浙贝解郁化痰散结，痰热可加制胆星、黄连清热泻火化痰，再加丹参、鸡内金、延胡索活血化瘀。

3.2疏肝健脾，活血化痰 木郁乘土，脾虚生痰，肝郁气滞，津血涩滞，则痰瘀内生。本法是偏于疏肝的理气药、健脾药与活血药、化痰药相配伍。健脾药包括益气健脾和祛湿健脾药。连师认为该症见脘胁疼痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，或周身乏力，腹胀便溏，舌边齿痕，苔薄白或薄腻，脉弦细或缓弱。临床常见于肝硬化、慢性肝炎、胃及十二指肠溃疡、多囊卵巢综合征等。连师常用逍遥散或苍附导痰汤加橘皮、半夏及赤芍、丹参加强活血化痰之功。或合用半夏厚朴汤、桂枝茯苓丸治疗妇女痛经、闭经、不孕等病。连师也用归芍六君子或当归芍药散益气健脾，养血柔肝，再加佛手片、玫瑰花疏肝行气解郁，加丹参、白檀香通络祛瘀，加浙贝、冬瓜子开郁化痰。

3.3平肝熄风，活血化痰 痰瘀阻滞脑络，扰动肝风或肝肾阴虚，肝风内动，夹痰瘀之邪，上扰清窍，走窜经络。症见头痛、头晕，视物模糊，肢体不利，半身不遂，肢体颤动，抽搐等。可见于脑血管病、高血压病、颅内肿瘤等。连师常选用清代名医汪汝麟[5]《证因方论集要》之“二陈四物去熟地加天麻汤”。方中天麻平肝熄风，四物去熟地(白芍、当归、川芎)养血活血以通经络，二陈汤(半夏、化橘红、茯苓、甘草)健脾燥湿、理气化痰，以杜生痰之源。在此方基础上，再加桑叶、菊花、钩藤，以增平肝熄风之功，屡用均获良效[6]。其他常用的方剂还有羚角钩藤饮、牵正散、半夏白术天麻汤等。

3.4清肝胆湿热，活血化痰 连师将本法用于肝经湿热，胆郁化火，湿热壅塞气机，煎熬津血，生痰成瘀所致的病证。症见目黄面黄，胸闷口苦，身热咽干，或咳嗽喘息，咯黄脓痰，或阴部瘙痒，女子带下脓浊腥臭，尿黄便结，舌苔黄腻，脉弦濡。多见于大叶性肺炎、肺性脑病、病毒性肝炎、肝癌、精神分裂症等病。连师常用方剂有千金苇茎汤、黄连温胆汤，茵陈蒿汤、茵陈五苓散等，佐以半夏厚朴汤或半夏秫米汤燥湿化痰，或加九节菖蒲、胆南星、郁金、丹参增强化痰活血之功。

3.5通（肝）络逐瘀，活血化痰 连师十分赞同叶天士的“久病入络”的观点，并将此法用于病程日久，痰瘀阻（肝）络，或肝气疏泄失司，络脉郁滞，血凝痰结，病邪易入难出，胶痼难愈的病证。症见胸不任物，嗳气吞酸，胸腹疼痛，四肢麻木或疼痛痿痹，或胸腹积水，青筋暴起，面色黧黑，舌质黯边有瘀点，脉弦涩。临床常见于慢性萎缩性胃炎、肝硬化、肝腹水、血管闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病。连师常用旋覆花汤合丹参饮用于痰瘀阻肝络轻证，或血府逐瘀汤加化痰通络和虫类通络药用于痰瘀阻肝络重证。

4 验案举隅

4.1苍附导痰丸和越鞠丸验案 周某，女，34岁，1990年3月7日初诊。患者于两年前引产一死胎，为近7月之胎儿。至同年12月后每逢夫妇交接即感阴痛难忍，以致无法交接。尤以1989年上半年阴痛为甚，至今每逢交接仍时有阴痛。且每次经行后一周即感腹痛。患者形体肥胖，平时常有恶心，脉缓，舌苔薄腻有瘀点。此为痰瘀互阻胞宫，不通则痛，拟苍附导痰丸加活血化瘀之品。处方：制半夏10克，炒陈皮6克，茯苓12克，炒枳壳6克，竹茹10克，胆星10克，制香附10克，川芎6克，炒当归10克，丹参12克，苍术10克，甘草3克。14剂，每日1剂，水煎服。4月13日二诊：服前方6剂，交接阴痛即消失，痛止已近一个月。但近三日交接时又觉阴痛，但比昔日大有好转，仅隐隐作痛而已。恶心已除，左关脉弦，右关脉略大，舌苔腻，边有小红点，当从脾湿肝郁着手。处方：前方去当归、丹参，加黑山栀10克，焦六曲12克。7剂，每日1剂，水煎服。后育一男孩。

按：此病案虽时间久远，但交接阴痛临床上少见，且难辨证审因。据怪病属痰、久病多瘀、肥人多痰湿的观点，结合恶心、舌苔薄腻且有瘀点、脉缓等症状，诊为痰瘀互阻胞宫[7]70。投《叶天士女科全书》之苍附导痰汤加竹茹、当归、川芎、丹参。苍附导痰汤中陈皮、苍术、神曲、茯苓健脾渗湿，半夏、胆南星燥湿化痰，竹茹清热化痰，香附、枳实疏肝行气解郁，加之活血化瘀的当归、川芎、丹参，共奏健脾化痰、疏肝活血之功。

二诊时连师据其脉象，左关脉弦为肝气郁结，右关脉大为脾胃壅滞，考虑血瘀症状不明显，故守方去当归、丹参减少活血之品，加山栀、神曲，取越鞠丸行气解郁之意。方中香附疏肝解郁，川芎辛香，为血中气药，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行气解郁之功，山栀清热泻火，苍术燥湿运脾，焦六曲消食导滞化痰。肝气条达则瘀血去而新血生，脾气健运则痰湿除而气机通，气血调畅，自能摄精成胎。

4.2逍遥散合当归贝母苦参丸验案 张 某，男，79岁，2004年8月22日初诊。先后二次行膀胱肿瘤手术，术后又行经尿道灌注化疗药物，导致尿道及内口狭窄，尿细而痛，须每二周行尿道扩张术方可缓解一段时间，患者非常痛苦。诊时小溲数而细，量少，时或睾丸肿痛，左关脉弦，右脉沉，舌苔腻，边色紫黯，治拟从厥阴经气滞血瘀湿阻论治。处方：柴胡6克，当归12克，赤芍20克，炒白术10克，茯苓20克，生甘草5克，生薏苡仁30克，车前子15克（包煎），虎杖根30克，川牛膝15克，青、陈皮各6克，白花蛇舌草30克，半枝莲30克，丹参20克，炮山甲10克，浙贝母10克。14剂，每日1剂，水煎服。9月5日二诊：白昼小溲次数已大减，量亦增多，睾丸肿痛亦瘥，然入夜仍溲多，左关弦，舌苔薄腻舌边紫黯，再守方增其量。原方当归改为15克，赤芍改为30克。14剂，每日1剂，水煎服。10月中旬遇见张某女儿，云已服上方约60剂，小便较来诊前明显畅通，已无须再行尿道扩张术。

按：黄元御[8]在《四圣心源·淋沥根原》中云：“淋沥者，乙木之陷于壬水也……木欲泄而不能泄，则溲溺不通。”连老认为若肝经气机不畅，疏泄失司，可致尿液停蓄而为淋、为闭、为癃[7]79。根据患者小溲数而细，量少，时或睾丸肿痛，脉弦，舌苔腻，边色紫黯，该患者病机为外伤后厥阴肝经受损，经气不畅，瘀血阻滞，膀胱湿阻气化不利而致。给予逍遥散合当归贝母苦参丸，随症加减。逍遥散中用当归、芍药养血柔肝，白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血得生，柴胡疏肝解郁，甘草缓肝之急。连师认为逍遥散补肝血，疏肝郁，健脾运，气血畅行，而无痰瘀壅滞之嫌。当归又可活血养血而化瘀，贝母化痰解郁，再加丹参、穿山甲、牛膝活血通络，上五味药加强化痰祛瘀的功效。青皮与陈皮疏调肝脾胃三脏而通畅气机，白花蛇舌草与半枝莲清热解毒抗肿瘤，薏苡仁增强祛湿利水抗肿瘤之效，车前子与虎杖根利湿通淋。诸药相合，疏肝解郁，调畅厥阴经气，经气畅通，血络畅达，则水道自利。

4.3羚角钩藤汤验案 王 某，男，59岁，于2018年1月14日初诊。双眼视物模糊，头痛，浙二医院诊为静脉窦血栓形成，动脉粥样硬化，左关弦，两尺虚浮，舌苔腻质红，拟息风清痰养阴法。处方：羚羊角粉1.2克（吞），钩藤15克（后入），桑叶12克，菊花12克，石决明20克，怀牛膝12克，生地15克，白芍15克，竹茹10克，茯苓15克，浙贝母6克，7剂。2018年2月2日二诊：头痛已瘥，双眼视物亦好转，左关弦，右关有力，舌苔薄腻，咽中有痰，拟守方主之。守上方加竹沥半夏10克，天竺黄6克，14剂。2018年4月8日复诊：头痛已瘥，视物不清，左关弦，右脉尚有力，舌苔薄边尖红，再守息风活血法。守18年1月14日方，去川贝，加赤芍15克，丹参20克，7剂。

按：首诊连师抓住头痛、目糊主症，结合脉象左关弦，两尺虚浮，苔腻质红，诊断为水不涵木、肝风内动、痰热内生之证，投以羚角钩藤汤化裁方。方中羚羊角、钩藤清泄肝热，熄风止痉。桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，且《本草经疏·草部上品之上》谓菊花为“专制风木，故为去风之要药”。[9]生地与白芍相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋。素体痰浊内积，邪热亢盛，又可灼津成痰，肝风夹痰上扰头目，故用浙贝母、茯苓、竹茹以清热利湿化痰，再加石决明清肝明目，牛膝引热下行。7剂头痛便瘥。中后期审证求因，加强化痰活血祛瘀之力，最终达到痰瘀去、脑络通畅、头清目明之效。

5 结语

随着痰瘀互结证证名的规范化使用和痰瘀相关理论探讨研究的不断深入，总结推广连建伟教授治疗痰瘀互结证的独特辨证思路和有效的治疗方法显得尤为迫切和必要。连建伟教授重视调肝论治痰瘀互结证的诊疗思路是：首先结合病人主诉，根据舌苔脉象等诊断证型；再以肝为出发点，在活血化痰基础上治以疏肝理气法，或疏肝健脾法，或平肝熄风法，或清肝胆湿热法，或通（肝）络逐瘀法，单独运用或联合使用，方随法出；最后结合病人个体不同症状再加减用药，最终达到肝气条达，气血津液运行、输布顺畅无虞，无痰瘀壅滞之嫌，因此病去体健，延年增寿。