李乃庚教授治疗小儿发热经验探析

袁洋， 陈光明， 李志武， 穆桂萍， 杨丽霞， 李乃庚

李乃庚教授系第二、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医,师从著名中医儿科专家江育仁教授，临床遣方用药时注重“诊断注重望诊，用药立足祛邪，方法灵活多样，注重护阳益阴”。李教授将发热归为外感发热及内伤发热，其中以外感发热者居多。小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，病情易传变，治疗及时则邪去热退，如失治误治则可诱发他病。李教授针对临床中的各种发热，审证求因，将发热归于不同类型进行分型论治，均取得良效。笔者将李教授治疗小儿发热的临证经验探析如下。

1 辨治经验

1.1 首辨外感及内伤 李乃庚教授认为临床治疗小儿发热时须审证求因，治病求本，在临证诊治发热时注重首先辨别外感发热或内伤发热。外感发热用药当立足祛邪，而内伤发热则应扶正为本或标本兼治。陈修园所著《医学三字经》云：“阴阳证，二太擒，千古秘，理蕴深深”。李教授认为陈修园所云之“二太”即太阳病和太阴病，小儿易外感六淫之邪，脾胃也易为饮食生冷所伤。太阳主一身之表，为六经之藩篱，外感初起，邪从表入，首见太阳表证。小儿稚阴稚阳之体，肌肤柔嫩，肺常不足，藩篱未固，易感受外邪致病，故小儿外感发热多见。而太阴主一身之里，太阴病与阳明病互为表里，均主脾胃疾病，小儿脾常不足，脾胃为后天之本，主运化，布输精微，易为乳食生冷所伤。如小儿恣食肥甘厚味，饮食不节，脾胃运化失健，则易引起胃肠瘀热，则易引起积滞内热。饮食失调，病后失养，失治误治均可伤及脾胃，引起脾胃气虚，致营卫不和，阴阳失调而发热。李教授认为小儿发热病因虽多，外感内伤兼有，临证时要注重辨治太阳病和太阴病，此两大类疾病引起的外感及内伤发热在儿科临床较为常见[1]。

1.2 用药立足祛邪 李教授认为小儿脏腑娇嫩、形气未充，机体及功能均未发育成全，抵病能力较差，如调护不慎、乳食不节，则易外感时邪，内伤乳食。《温病条辨》云：“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电”，小儿患病往往有发病急、传变快特点，小儿发热更是如此。故小儿发热，祛邪贵早，不可迟疑。小儿体禀纯阳，生机旺盛，外感六淫或内伤乳食均易化热化火，故“汗、清、下、消”法为常用祛邪之法。李教授认为小儿退热，不可见热只退热，须查明缘由，顺势而为，祛邪而不伤正。如今临床治疗小儿发热滥用激素、抗生素等西药，或过用苦寒中药较为常见。李教授认为此乃霸道之治，不辨缘由，急于退热，常欲速而不达。邪与热二者形影相随，邪去则热退，不去邪而独清热，则热退易复起。治病治其本，则药到病除；治病治其标，常无功而返。临证祛邪时，除汗、清法，下、消法也需经常使用，如外感风热外邪夹滞，除祛除风热外邪外，以通为用，因势利导，顺势而为，使邪有出路，往往能事半功倍，积滞消热自去[2]。

1.3 注重护阳益阴 小儿肌肤柔嫩，成而未全、全而未壮，脏腑娇嫩，筋骨未坚，气血未充，阴阳均稚嫩而又不足，阳常易损、阴常易伤[3]。气者，阳也；阴者，形也。李教授认为厚味负重伤阴，形寒饮冷伤阳，滥用激素伤阴，滥用抗生素伤阳，均可导滞气阴不足，治疗上需护阳益阴。小儿生机旺盛，患病以表证、热证、实证、阳证等为多见，“汗、清、下、消”等治法较为常用。如祛邪得当，则邪去正安；如祛邪太过，则易损阳伤阴。目前临床中小儿发热西药退热治疗，布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等退热药广泛使用，部分患儿家长常不分发热时有汗或无汗，不分患儿体质，过用退热药，常发汗太过，同样易伤阴损及阳。故李教授强调临证治疗小儿发热时不可见热只祛邪，不可发汗太过。营卫不和等引起的阴阳失调同样会引起发热，故遇此类阴阳失调发热需注重护阳益阴，阴阳调和则自然热退汗止。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化失健，气血生化乏源，使卫阳不能固其外，营阴不能守其内，营卫不和，阴阳失调而发热。故临证遇阴阳失调时时除护阳益阴外，需顾护脾胃固其本，脾胃运化功能正常，阴阳调和则热自退。

1.4 顾护小儿脾胃 《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·生气通天论》中云：“高粱之变，足生大丁”，古人早就认识脾胃功能的重要性。小儿脾常不足，随着生活水平提高，儿童恣食肥甘厚味居多，较多患儿喜荤不喜素食，加之家长娇惯，饮食不节，易导致积滞内热，故临床中积滞引起发热较为常见。臧昊辰等[4]对小儿食积发热的中医疗法进行总结，其治法有“釜底抽薪”法、“消积导滞，清脾泻热”等，治疗包括中医内治法及推拿、针灸、刮痧等外治疗法。王光安等[5]将小儿食积发热辨为乳食内积及脾虚夹积两型，运用“一式三法”推拿取得了较好的临床疗效。除单纯食积发热外，临床中小儿外感时邪病常兼夹内伤乳食病，症见鼻塞流涕，发热咳嗽等症，又兼腹胀口臭、大便不调等症。外感发热合并积食内热，既可能是外感发热影响脾胃运化，饮食积滞导致的积食内热；也可能是积食导致胃肠瘀热日久，损伤正气，外感六淫侵袭导致外感发热发生。正如李教授常云：“人无内热，则无外感。”宿食积蕴而生内热，内热生则荣卫易虚，卫表不固而易外感。在临证时遇食积发热或外感发热夹滞时除辨证选方外，每遇患儿腹胀、口臭、纳差，莪术、熟大黄两药为李教授常用药对以消积导滞。李东垣《脾胃论》中云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”小儿脾胃失和，脾土已虚，久而中气不足，阳不能升，则阴不能降，易致气虚发热。此类发热因脾胃气虚而起，故当治以“调补脾胃、益气升阳”，李教授常方选“补中益气汤”加减，取“甘温除大热”之义。

1.5 擅用外治疗法 小儿常惧怕服药、输液，往往内治法治疗有时因服药困难而疗效打折扣。而外治疗法因其简单、便捷、效优，价廉受到家长的欢迎。小儿发热外治种类多样，赵莉[6]总结了小儿外感发热的外治疗法，有推拿疗法、灌肠直肠滴入、药物外敷、雾化吸入等，均取得了较好的临床疗效。方玉丽等[7]对中医外治方法治疗小儿外感发热进行综述总结，常用外治疗法有针灸治疗、直肠给药疗法、外敷疗法、中药洗浴法、刮痧拔罐法等。贺从真[8]应用中药药浴散和穴位按压法联用治疗小儿急性上呼吸道感染合并发热有明显的临床疗效。蔡燕等[9]运用中药熏洗外治法治疗小儿外感发热，也取得了较显著的疗效。李乃庚教授擅用外治疗法治疗儿科诸病，在业内较早开办儿科外治室，运用中药灌肠、熏洗、贴敷以及推拿、针灸等外治方法治疗。李教授认为小儿肌肤薄嫩、脏器清灵，小儿皮肤吸收功能较成人更明显，只要外治用之得当，常能取得药径效捷。李教授运用外治疗法治疗儿科疾病灵活多样，如涂敷疗法、灌肠疗法、药袋闻香疗法、药浴疗法、吹药疗法、药膜疗法、滴药疗法、热熨疗法等，治疗小儿发热常用涂敷疗法、灌肠疗法、药袋闻香疗法、药浴疗法。如用葱白捣烂成泥再加适量石膏粉共成药外敷神阙穴，常用于治疗小儿肺炎等病引起的发热；对于中药口服较为困难患儿，李教授辨证中药保留灌肠治疗；在夏季遇发热患儿，李教授常辨证予中药煎服药浴治疗；另外，遇反复呼吸道感染患儿或脾胃素虚患儿，治疗热退时常配合保尔泰香袋闻香以芳香醒脾、辟秽防感。

2 典型医案(营卫不和发热案)

患儿男，3岁，2016年4月8日初诊。反复低热10余天。患儿近10余天反复低热，热峰37.5 ℃左右，不咳嗽，无流涕，无皮疹，无吐泻，汗出虽多但热难解，在当地门诊经输液等治疗(具体不详)后未见好转，低热反复，汗较前更多，面色少华，胃纳差，精神欠振。患儿平素厌食偏食，体质较差，有盗汗现象，汗多湿衣。舌苔薄润，脉细数。李教授认为此乃卫阳不固，营不内守所致。方选桂枝加龙牡汤加减以潜阳入阴、和营清热。处方：桂枝3 g，生白芍6 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，青蒿、碧桃干各10 g，生姜2片，红枣7个。上药煎服3剂，2日1剂量分次顿服。

2016年4月15日二诊。上药服用3剂后热退汗收，多汗明显减少，精神好转，胃纳仍然一般，继服原方2剂，方中加焦山楂、焦神曲、炒白术各10 g，健运脾胃而愈。上药煎服2剂，2日1剂量分次顿服。

按：此类患儿在临床颇为常见，发热时一般为低热，身热时均有汗出但热难退，病程迁延，病情反复。询问病史患儿平素偏食、厌食，面色少华，汗多易感，动辄汗出，体弱易反复感冒，咳嗽反复，遇凉易发。小儿脾常不足，饮食失调，病后失养，均可伤及脾胃。李教授认为其病根本在于脾胃气虚，营卫之气乏源，使卫阳不能固其外，营阴不能守其内，营卫不和，阴阳失调而发热，故此类患儿可见低热有汗难愈。如遇单纯脾胃气虚患儿可选用甘温除热之法，李教授常方选李东垣之补中益气汤治以益气健脾。但对此类患儿，平素体弱，脾运不健，若用甘温补益之剂，会引起满中耗阴，滞而不畅。李教授常选用《金匮要略》中桂枝加龙骨牡蛎汤加减，取其温中寓阴，补而不滞，无满中之虞，有顾护脾胃之意。桂枝加龙骨牡蛎汤为调和阴阳之剂。方中桂枝、白芍通阳固阴；煅牡蛎、煅龙骨合用以收敛浮越之虚阳，潜阳入阴，阴阳调和则热退汗止；生姜、红枣、甘草能和中上焦之营卫，使阳能生阴；配以碧桃干、青蒿固表益阴，退其虚热。诸药共成调和营卫、和中固表之剂。此类患儿因营卫不和而发热，而营卫不和起因于脾胃气虚，故此类患儿热退汗止后要注重调理脾胃，以固其本。故二诊时方中加焦山楂、焦神曲、炒白术健运脾胃。李教授治疗此类患儿热退时，除中药汤剂外常予院内制剂健胃宝冲剂口服调理脾胃，并予自制保尔泰药枕闻药以增进食欲,扶正[10]。

3 结语

发热是小儿时期的一种常见症状，引起发热的病因多样，如外感发热、食积、气虚、阴虚、暑湿等；其治疗方法也多样，如内治疗法、刮痧疗法、针刺疗法、推拿疗法、药浴疗法等[11]。众多医家辨治方法多样，如卫气营血辨证、八纲辨证、脏腑辨证等，运用“釜底抽薪、滋阴生津、调摄脾胃”三步法治疗，运用“辛温解表、辛凉解表、和解清热、和中清热、清暑化湿、清气泄热、凉肝清热、清营透热”八法治疗等[12]。李教授认为发热病因复杂，治疗方法多样，但辨治不离外感及内伤，要主抓太阳病和太阴病。儿科外感疾病均有太阳表证之症，外感疾病贵当早治，把握病势，祛除病邪，方邪去正安。朱林[13]认为外感发热病初治疗即得用得力之药，要先证而治，方可阻遏病势进展。太阴病以脾胃病为主，小儿脾常不足，易为乳食或外邪所伤，常兼夹出现，治疗时祛邪不忘导滞。小儿稚阴稚阳之体，阳常易损、阴常易伤，临证治疗发热时需注重护阳益阴，如遇阴阳失调引起发热，阴阳调和则自然热退汗止,并顾护脾胃以固其本。在内治治疗小儿发热时不忘应用外治疗法，方法可多种多样。以上所探析的李教授治疗发热经验均很好的体现了李教授“治病必求于本，用药立足祛邪，注重护阳益阴，方法多种多样”治病原则，治则虽简，临证施治须仔细体会、灵活运用。