李应存教授运用敦煌孩儿冷痢方治疗小儿虚寒型下痢病案举隅

叶红， 李应存， 李鑫浩， 李俊珂， 季文达， 吴新凤

冷痢是因肠胃虚弱，受于寒气，肠虚寒凝导致的下痢疾病，痢见色白、青、黑，完谷不化，证见运迟、食不消，四肢厥冷，绕脐腹痛，里急后重等，同时还可伴有抑郁、发育迟缓、体质量不增、自闭等症。由于其病情易反复发作、迁延日久易造成儿童生长发育迟缓、严重影响其身心健康。李应存教授为国内研究敦煌汉文医药文献的著名专家，国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人长期从事中医药临床工作，善于挖掘古籍，潜心研究，深入思考，探索现代疾病发生之根本，经验丰富，尤其擅用敦煌古医方灵活化裁治疗内科疾病，并取得了显著的疗效。现将其运用孩儿冷痢方治疗小儿虚寒型下痢加以整理介绍如下。

1 孩儿冷痢方的考证

孩儿冷痢方源自法藏敦煌医学卷子，编号P.2565。原方如下：“又主孩儿冷痢，下水谷白色，食不消等方。厚朴(十分，炙)、黄连(十二分)、龙骨(八分)、赤石脂(八分)、无食子(六枚)、人参(六分)、阿胶(七分，炙)、甘草(六分)。上捣筛为散，两、三岁以来，饮服半钱许，日再服，稍稍加至一钱。四、五岁以上，量大小以意加服之，日并再服。忌食猪、鱼、生冷、油脂、蒜、面等”[1]。本方用于治疗小儿虚寒痢疾或泄泻，证见下痢色白，完谷不化，食不消，四肢厥冷，绕脐腹痛等症。其治以温中燥热，涩肠止泻。方中的无食子《药性论》又名没食子(《海药本草》)，为没食子蜂科昆虫没食子蜂的幼虫，寄生于壳斗科植物没食子树幼枝上所产生的虫瘿。性味苦、温，具有固涩止痢、治疗大肠虚滑、下痢不止之功，《唐本草》谓其：“主赤白痢、肠滑、生肌肉”[2]。本方用黄连为君，清热燥湿、涩肠止泻。臣以厚朴，行气消积、温中燥湿；佐以温涩之龙骨、赤石脂、没食子温中涩肠止痢；人参健脾益气，固脱生津，阿胶滋阴补血，二药配伍气血双补，养精血，扶正气，防止小儿久泻致脱。甘草调和诸药，与人参相合健脾益气，固后天之本，为方中使药。本方虽以黄连为君，但全方以温涩药物居多，仍不失温中涩肠之功，为去性留用之法。《灵枢·逆顺肥瘦》中提到：“婴儿者，其肉脆血少，气弱”[3]，吴瑭《温病条辨·解儿难》言：“小儿稚阳未充，稚阴未长”[4]，本方考虑小儿为稚阴稚阳之体，并未用到肉桂、干姜、吴茱萸等辛热力宏之品，且药味数少，以燥湿厚肠固涩为主，药效平和，方简而力专，可见古人对小儿生理病理理解之深刻。

现代医学表明没食子具有有抗菌、抗病毒、抗炎等作用，对食源性致病菌(沙门菌、志贺邻单胞菌)，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、枯草芽孢杆菌及变形链球菌均具有抑菌作用[5]。

黄连可破坏细菌细胞膜及细胞壁的完整性，通过结合菌体基因组DNA而影响蛋白质的合成[6]。厚朴能增强盐酸致小鼠胃肠动力功能，促进小肠推进率、降低溃疡率和增加血清胃泌素含量，因此可促进肠道排尽宿便和病原菌等有害物质[7]。龙骨主要成分有碳酸钙、磷酸钙、五氧化二磷、氧化镁、三氧化二铁和少量的铝、镁、氯[8]，赤石脂同样是硅酸盐类的矿物药，两者有很强的吸附作用[9]。人参中的多种氨基酸、多肽类物质具有明显的抗疲劳作用，可补充因腹泻丢失的多种蛋白质[10]。阿胶可显著增强单核吞噬细胞、自然杀伤细胞功能，同时阿胶溶液还能提升脾脏功能，加强腹腔巨噬细胞功能。其氨基酸含量也较高，可形成聚负离子基结构，减少凝血酶原时间，降低血管通透性；并能显著提升血红蛋白、红细胞分裂、增长速度，补血养血功效显著[11]。甘草甜素能够明显改善右旋糖酐硫酸酯钠所致的结肠炎，降低促炎症因子的表达水平，降低结肠髓过氧化物酶活性，减少活性氧化物质导致的脂质蛋白变性及器官损伤[12]。综上所述，现代医学药理药性佐证孩儿冷痢方抗菌止泻、补虚涩肠效果显著值得进一步挖掘与应用。

2 冷痢的溯源及临证特点

痢疾，《内经》称为“肠癖”，《难经》称为“大瘕泄”。葛洪在《肘后方》中首先提出“痢”的病名，与泄泻分开，并沿用至今。孙思邈在总结前人经验的基础上，对下痢进行了深入研究，其言痢疾，证见大便次数多而量少、腹痛、里急后重、下痢赤白脓血者。在《备急千金要方要方·卷十五·脾脏下》中将痢疾分型曰：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊”[13]。

“冷痢”的病因病机为：天热贪凉，多食生冷不洁之物，寒气凝滞，脾阳受损所致。如《诸病源候论·痢病诸侯》所言：“冷痢者，由肠胃虚弱，受于寒气，肠虚则泄，故为冷痢也。凡痢，色青色白色黑，并皆为冷痢”[14]。

临证表现：见下痢色白、青、黑，完谷不化，运迟、食不消，四肢厥冷，绕脐腹痛，里急后重等症。

冷痢与小儿泄泻的区别：小儿泄泻发病较急，以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征，急重症时，伴有呕吐者，可见小便短少，体温升高，烦渴神疲，皮肤干瘪，囟门凹陷，目眶下陷，啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红，呼吸深长，腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现[15]。而冷痢较为缓和，主要表现为饮食不消、便次多、便量少、便中粘冻，脐周隐痛，手脚冰冷等症。

3 病案举例

例1：患儿，女，5岁，2018年12月10日初诊。主诉：家长代诉患儿厌食、泻下黏液便2周。现病史：患儿2周前食生冷后，便次增多，日行5次，量少，色黄，质稀，便中可见白色胶冻样物，并有厌食，哭闹，脐周隐痛，曾就诊于社区医院给予口服头孢类治疗，效果欠佳，遂来就诊。症见:神清，精神差，身软困乏，舌淡红，苔薄白，舌下静脉(+)，脉滑。粪常规检查示:脓细胞4～6个/HP。西医诊断：痢疾。中医诊断:冷痢，证型：虚寒型。治宜温中固涩，健脾止痢。给予孩儿冷痢汤加味，处方：(中药配方颗粒)厚朴8 g，黄连10 g，龙骨、赤石脂、没食子、阿胶(烊化)、鸡内金、焦六神曲各6 g，红参5 g，炙甘草3 g。5剂，水冲服，1日1剂，分3次口服。嘱禁食生冷、辛辣之品，饮食清淡，注意保暖，避免受寒。

2018年12月16日二诊。患儿精神渐佳，食欲好转，便次减少，便中可见少量白色黏液。刻下家长诉稍有感冒，伴流涕、鼻塞，舌淡红，苔薄白，脉浮。予上方加荆芥、防风各8 g，续服5剂。

2018年12月21日三诊。患儿感冒愈，纳眠好，便质软，日行2次，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉数。患者症状明显改善。随后以上方加减，先后共进15剂，复查大便常规正常。回访时精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适。

按：小儿年幼，寒温不知自调，饮食不知自节，且脾常不足，胃肠脆薄，饮食不当，喜食冷饮极易发生本病。病机为患儿贪凉、脾阳受损，湿寒凝滞，发为下痢，证见白色胶冻便，脾失健运，则厌食、纳呆，气血阻滞，则脐周冷痛、哭闹不止。遂用黄连、厚朴燥湿止泻，兼以温中行气。龙骨、赤石脂、没食子温中止痢、固气涩精；人参健脾益气阿胶滋阴补血，防风、荆芥祛风散寒，甘草调和诸药，共奏温中燥湿、固涩止痢之功。

例2：患儿，男，15岁，2019年3月2日初诊。主诉：黏冻便1个月，情绪低落半年。现病史：患儿者素来便溏，1个月前肠胃感冒后，大便次数增多，日行3～4次，伴腹部隐痛、里急后重，便中有胶冻样黏液，色清。情绪低落，不喜人群，厌学，困乏，食欲不振、体质量减轻，手脚冰冷。眠可，小便正常。舌淡红，苔白腻，舌下静脉(+)，脉沉。西医诊断：(1)痢疾，(2)抑郁症。中医诊断：(1)冷痢，(2)郁证，证型：脾阳不振，中脏虚寒。治则治法：温阳健脾，燥湿止痢。处方：孩儿冷痢方加减，(中药配方颗粒)厚朴、干姜、炒白术各10 g，黄连、龙骨、赤石脂、没食子、红参、阿胶(烊化)、升麻、益智仁各8 g，肉桂6 g，炙甘草3 g。生姜(自备)3片，大枣(自备)3枚。7剂，水冲服，1日1剂，分3次口服。嘱禁食生冷，多进行户外活动，注意保暖，避免受寒。

2019年3月10日二诊。患儿便次减少，日行2次，大便成形，可见少量白色黏液，腹部偶隐痛。精神好转，手脚冰冷减，食欲增加。舌淡红，苔薄白，脉沉，诉患儿胆怯易惊，予上方加远志10 g，龙骨增至10 g，续服7剂。

2019年3月18日三诊。患儿大便正常，腹痛再无发作，手脚冰冷止，纳、眠好，舌脉相如前，情绪仍不佳。减干姜至6 g，去肉桂，加柴胡10 g，芍药、枳壳各8 g，以疏肝健脾。续服7剂。

2019年3月26日四诊。患儿情绪明显改善。随后以上方加减，先后共进20剂，回访时精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适。

按：此病病机为患儿素来脾阳不足，复感寒湿，困脾伤阳，肠腑气机紊乱，症见便次频，便中胶冻样黏液，里急后重。脾失健运，则厌食，体瘦。《素问·六元正纪大论》曰:“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，……阳光不治，空积沉阴，白埃昏暝，而乃发也，其气二火前后。太虚深玄，气犹麻散，微见而隐，色黑微黄，怫之先兆也”[16]。阳气乃一身之根本，温煦机体。阳气不足，则阴霾笼罩，情绪低迷，进而出现抑郁之症。方用黄连、厚朴、赤石脂、没食子温中燥湿、涩肠止痢；柴胡、枳壳、红参、白术、甘草舒肝健脾；阿胶、大枣滋阴养血；干姜、肉桂、升麻扶脾升阳；益智仁温脾止泻，与远志相配安神定志，诸药合用，共奏舒肝健脾，升阳益气，涩肠止痢之功。

4 结语

“冷痢”为天热贪凉，饮食不洁，寒气凝滞，脾阳受损所致的下痢疾病。临床证见下痢色白、青、黑，完谷不化，运迟、食不消，四肢厥冷，绕脐腹痛，里急后重等。小儿脏腑娇嫩，形气未充，发育迅速，对食物、营养物质的需求量大，但脾常不足，脾主运化，因而小儿常为饮食所伤，经常出现积滞、呕吐、腹泻等疾病。敦煌汉文医药文献孩儿冷痢方根据小儿病理(易感易传、易虚易实、易寒易热、易伤阴易阳旺、修复力强、易于复康)的特殊性，组方独具特色：厚朴(十分，炙)、黄连(十二分)、龙骨(八分)、赤石脂(八分)、无食子(六枚)、人参(六分)、阿胶(七分，炙)、甘草(六分)，可捣散服用，量随年龄加减，服药同时忌食生冷、油腻、碍胃之品，其方药组成构思巧妙，药效平和，方简而力专，无辛热、温燥或苦寒沉降之品，量亦轻，同时顾护后天脾胃之本。现代医学药理药性佐证其药味组成抗菌止泻、补虚涩肠效果显著。在临床应用中随证加减，常配伍升举脾阳、疏泻肝气等药，用于治疗小儿虚寒痢疾，证见下痢色白，完谷不化，食不消，四肢厥冷，绕脐腹痛等，兼见眠浅不安、困乏、手脚冰凉等症。本文李应存教授应用孩儿冷痢方灵活化裁治疗脾阳不振、中脏虚寒型下痢伴抑郁、发育迟缓、体质量不增、自闭患者收益好、疗效佳，十分值得挖掘与应用于临床。