从肝论治小儿肺系疾病

王诗媛， 宋桂华

小儿肺系疾病即现代医学的儿童呼吸系统疾病，主要包括支气管炎、肺炎、支气管哮喘等，属于中医学“咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘”等范畴，小儿肺常不足，一般从肺论治，陈修园曰：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”笔者认为小儿肺系疾病与肝密切相关，可从肝论治。

1 从肝论治小儿肺系疾病的理论基础

1.1 肝的调畅气机的功能 影响肺的生理、病理《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”，左右者阴阳之道路也，肝自左升发，升发条达则有助于肺气的肃降。肝主升发，肺主肃降，肝左生，肺右降，升降有序，气机舒展，共同调节气机，维持着人体内外环境的阴阳平衡，促进脏腑、经络及气血的正常运行。唐容川《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，肝主疏泄，主要指肝主调畅气机、促进全身气血水液代谢等作用，具有使气机通达而不停滞，疏散而不郁闭等特点。肺为相傅之官，主气，司呼吸，二者相互协调，则肺的宣发肃降功能正常，气机协调，气血平和，则外邪不侵，因此肺的宣发肃降功能与肝的疏泄功能密切相关。大量研究亦表明，肝主疏泄功能与现代医学的神经-内分泌-免疫网络密切相关，调肝法有调整神经内分泌免疫功能失调的作用[1]。

小儿肝常有余，若情志不遂，导致肝失疏泄，则肝气郁滞，肝气不能升发，气机升降失常，推动无力，因而不能推动肺气正常肃降。肺属金，最畏火。小儿为“纯阳之体”若肝木太过而化火，木火刑金，侵袭肺脏，则导致肺系疾病的发生。若火热之邪灼伤肺阴，久而久之，阳不能化阴，肺阴亏损，宣降失常，而致呼吸系统疾病迁延反复。

1.2 肝的藏血功能 影响肺的生理、病理气血是构成人体和维持机体生命活动的基础物质。《素问·调经论》曰：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血”，肝藏血是指肝具有贮藏血液、调节血液运行和统摄血液的功能[2]，肝内所藏血液除濡养本脏外，还输布到其他的形体官窍、脏腑筋脉，维持其正常功能。肺主一身之气，朝百脉，主治节，气为血之帅，血为气之母，肺调节全身气机的功能需要靠血的濡养，所以二者在气血调节方面有着密切的联系。明代马莳的《素问·注证发微》曰:“阴阳应象大论云：木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛。又诸气皆属于肺，则吾身之血气，皆由肝而生也。”肝为气血化生之所[3-4]。《灵枢·营卫生会》记载:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。肝以藏摄血液为主，肺以化生血液为主，肺通过肝藏摄及调节血液的运行，才能正常运转。

如果肝不能正常统摄和调节血液，气血失和，便会产生“瘀”“痰”等病理物质进而导致肺络淤闭，影响肺主气和朝百脉主治节的功能，则出现咳嗽喘促、胸闷气短等，若气滞血瘀得不到改善而加重，则会导致患儿唇面发绀、喘憋加重，甚至出现肝脏肿大、心力衰竭的临床表现。

1.3 肝的经脉循行影响肺的生理、病理 从经脉循行来说，二者也有密切联系，肝足厥阴之脉“其支者，复从肝别贯膈，上注肺[5]”。一方面十二经脉起于手太阴肺经，止于足厥阴肝经，复注于肺，形成了一个如环无端的回路，两经首尾相连使十二经脉推动气血循环；另一方面肝与肺通过经络支出者相连，从而维持五脏六腑、形体官窍、筋脉皮骨正常的生理功能。二者在经络上直接相通，经络有传导功能，如果肝脏与肝经气血失调，沿十二经脉下传，可通过经络传于肺络，殃及于肺脏，发为肺病。肝为将军之官，而肝木侮肺金的肝火犯肺等病证时有发生，如肝火旺可循经传导至肺，引起肺热，即可出现咳引胁痛，咯血、烦躁易怒等症。

2 从肝论治小儿肺系疾病的治疗

2.1 从肝论治咳嗽 咳嗽是小儿常见的肺系疾病之一，好发于冬春二季，各个年龄均可发生，尤以婴幼儿多见。明代龚廷贤《万病回春》曰:“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”一方面小儿肝常有余，若外感六淫，或内伤情志不遂，都易化热，导致肝气郁结化火，上逆犯肺，木火刑金，肺失宣肃而致咳。尤在泾：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。”火热之邪灼伤肺阴，肺失濡养，宣降失常，而致咳嗽经久不愈。临床多表现为干咳、咯血、或痰中带血，胸胁疼痛，急躁易怒，此类治肝为本，以清肝泻火为主要治法，多用黛蛤散合泻白散酌加蝉蜕、僵蚕、白芍、钩藤等清热平肝。另一方面，肝肺升降相因，若是情志不遂，肝失疏泄，肝气不能升发，导致肺气肃降无权，则多表现为咳嗽、气喘、气胀、胸闷、咽中似有梗物，当疏肝理肺，以调理气机为主，多用柴胡疏肝散、小柴胡汤进行加减，使气机通畅，多对咳嗽的预后转归起着积极的作用。《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟,肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆[6]。”说明了咳嗽治肺调肝的重要性。

2.2 从肝论治肺炎喘嗽 肺炎喘嗽临床是以发气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主要症状。一般认为病位在肺，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，在此基础上外感六淫或时行戾气(温邪)[7]，导致肺气郁闭，进而出现痰、热、咳、喘、煽等症状，但其实与肝密切相关。该病病机虚实夹杂，病机关键为“热”“痰”“瘀”“虚”，外邪侵袭，肝气郁滞，气机壅塞，气机不利，则血行不畅，以致瘀血内生、气血瘀滞，气郁化火发热，热灼津伤，肺失濡养，则肺阴亏损，炼液为痰，痰聚气阻，则痰瘀互结，肺肃降失常导致咳喘、痰鸣，所以肺病多为气病，肝为气之枢，咳喘之病常常要柔肝敛肺，另外津血同源，肝藏血，若肝阴不足，所寄相火上逆犯肺，也会导致肺津不足，常常需要滋肝以润肺。临床上常表现为咳喘、发热同时常伴有痰粘难咯，烦热哭闹，潮热汗出，胸胁疼痛等症状，如小青龙汤治疗外感寒邪，内有水饮导致的急性咳喘，用了麻黄、桂枝、细辛、干姜之余，还用了芍药酸敛护阴、五味子收敛肺气以防耗散，散中有收，对调节肺的宣发肃降功能有极好的效果，可是虽有养血护阴的芍药、五味子，因其用了辛温燥裂之品，久服仍恐伤阴动阳。所以临床中肺炎喘嗽要找到病之根本，肺病治肝，要在疏肝畅气机，清肝以泄热之余，也要注意柔肝养肝以固肺气，肺津足，肺气则固，则正气存内，邪不可干，临床上常用芍药、五味子、乌梅、南沙参、北沙参、玄参、麦冬等滋肝阴养肺阴。

2.3 从肝论治哮喘 哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病[8]。属中医“哮证”“喘证”的范畴。一般认为，哮喘患儿为禀赋异常，痰饮留伏，外邪袭肺，引动伏痰所致。所以痰饮为哮喘之夙根，哮喘之所以难治即在于此[9]。肝主疏泄，条畅气机，三焦水道的通利，以气机的畅通为前提，若外邪侵袭或内食所伤、情志抑郁，致肝失条达,阻滞气机，一则水液不能循其常道，津聚成痰。二则小儿脾常不足，肝气犯脾，脾失健运，也会内生痰湿。三则气行则血行，气滞则血瘀，痰瘀胶结，阻于气道，不得升降，气逆而作咳喘，加重病情，《血证论·瘀血》载：“瘀血乘肺上熏咳逆喘促。”其症状常见气胀及背、胸腹胀满、咳唾痰涎、胸胁刺痛、口唇紫绀，此为上逆之肺气与内伏之痰瘀相搏击而发为哮喘，应以清肝活血通络为治法，可用柴胡疏肝散疏肝，白术、茯苓健脾化痰，赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，地龙通络。本方旨在调气机，助宣降，痰瘀不生，则咳喘自平，郭军雄等[10]认为哮喘的发作与肝有着密切的关系，并通过疏肝理肺法、清肝泻肺法等，均在临床上得到验证。

3 病案举例

患儿女，6岁，咳嗽1月余，于2019年7月5日初诊。咳嗽呈阵发性，咳甚呕吐，有白黏痰，口干，小便黄，大便干，舌红，苔薄黄，脉数。查体：两肺未闻及啰音。胸片示心肺无异常。自行口服头孢数天未见明显效果，遂来就诊。辨证为肝火犯肺，肺失宣降。治以：清肺泻火，化痰止咳。药以青黛2 g，海蛤壳、桑白皮，地骨皮，陈皮，姜半夏，黄芩，枇杷叶各10 g，紫菀、冬花各12 g，甘草3 g。7剂。二诊诉咳嗽明显减轻，痰少，无鼻塞流涕，夜间汗多，大便正常，舌红，苔薄白。加南、北沙参各15 g，继服7剂。服完后患儿诸症皆除。

按：小儿肝常有余，气有余便是火，本病患儿咳嗽月余，平素脾气急躁，为肝阳上逆，生风动火，灼伤肺津，灼津为痰，痰热壅肺，导致肺失宣降发引发。故投黛蛤散合泻白散清肝泻火，化痰止咳。青黛、海蛤壳一清肝一泻肺，桑白皮、地骨皮一气一血，清肺热不伤阴。黄芩助黛蛤泻肝之火，紫菀、冬花、枇杷叶降肺润肺止咳，陈皮、姜半夏、茯苓健脾化痰以绝生痰之源。全方肝、肺、脾同治，清肝利肺，理气化痰，气血调和，则咳嗽缓解。二诊时咳嗽日久伤阴，有阴虚之象，故加南北沙参滋肝阴养肺阴调理巩固。

4 讨论

《读医随笔》云：“医者善于调肝，乃善治百病……治病者，于承制之实，必能安其屈伏，而始有防微之功；于承制之虚，必能察其本原，而后为见真之智也。”肝与肺的相关性是中医基础理论的重要研究内容和组成部分,肺气的宣发肃降运动对于维持肺的正常生理功能起着至关重要的作用，而气机的运动离不开肝的调节。因此肝与肺之间关系尤为密切，两者在生理上相互依存，病理上相互影响，对全身气机的调节、气血的运行、津液的输布与排泄发挥着重要的作用。因此我们在临床上治疗肺系疾病时，必须明辨脏腑，不能见咳喘而只治肺，肺系疾病与肝关系密切，如果肝火旺盛，横逆犯肺致肺气上逆，则应清肺利肝；若肝肺气机升降失调，气逆乱而上引发的咳喘，则应疏肝理肺，降气平喘；若气机不畅，肝郁气滞，瘀血内生导致咳喘，则以活血化瘀、理气疏肝为治法；肝失疏泄或肝气犯胃，皆可致津液失于输布，内生“伏痰”致哮，以温化痰饮或清热化痰，配伍理气疏肝为治法；若肝之阴血不足，虚火上炎导致肺阴不足，肺失濡养，则会导致久咳不愈，应养肝润肺止咳。临床上通过辨证，肝肺同治，使人体上下气机通畅条达，共同维持人体内外环境的阴阳平衡，促进脏腑、经络及气血的运行，此时往往会取得较好的疗效。