基于文献分析中药治疗抽动障碍的用药规律研究

黄廷岳， 王雪峰

抽动障碍是一种以突然的，非节律性的，无意识的和重复的运动抽动或发声抽动为主要临床表现的慢性神经精神疾病，其发作主要发生在儿童期或青春期[1]。抽动部位呈游走性，可自行缓解或加重。尤其在心理社会压力、情绪激动和疲劳时期，抽动症状会加重且极易复发。近年来，儿童抽动障碍患病率逐渐升高且发病年龄提前，且复发率也较高。中医在治疗儿童抽动障碍方面发挥独特的辨证论治优势，不仅疗效确切，而且副作用小、改善预后。本文基于数据挖掘的方法，对中医药治疗抽动障碍的文献进行分析研究，检索整理出共128篇相关文献，共收集处方131个，涉及药物160种，通过统计的方法对其方药进行统计分析，探索其用药规律，以期对临床治疗儿童抽动障碍提供帮助。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方中国学术期刊数据库(CSPD)、维普《中文科技期刊数据库》(CQVIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)四大权威数据库运用主题词检索方法进行检索，以“抽动症”“儿童”“小儿”为主题词检索进行检索，下载并阅读全文，确定纳入文献。检索起止日期为2009年1月至2019年1月。

1.2 文献纳入标准 (1)文献发表年限在2009年1月至2019年1月；(2)符合抽动障碍诊断标准之一；(3)所纳入方剂有明确的药物组成；(4)选择关于中医或中西医结合治疗儿童抽动障碍的临床研究；(5)研究对象为儿童；(6)运用数据分析方法证明中药治疗有效；(7)文献资料相同或一稿多投者取其一。

1.3 文献排除标准 (1)重复发表的文献；(2)其他抽动类型的疾病如：癫痫、风湿性小舞蹈病等；(3)多个数据库的同一篇文献，选择其中一篇文献即可；(4)干预措施中以针灸、推拿、耳穴压豆等为主；(5)动物实验研究；(6)个案报道类、护理类、综述类等其他非临床研究类文献；(7)研究中具体使用药物记录不完整者；(8)成人抽动障碍的研究文献。

1.4 中药归类 参照全国高等教育中医药院校规划教材《中药学》[2]和《中药大辞典》[3]将所有文献提及的中药进行归类。

1.5 数据统计及分析

1.5.1 数据统计分析 通过阅读全文，将符合纳入标准的文献按照文献发表的年份、篇名、具体药物组成成分等信息依次录入Excel表格，数据录入时，横向以涉及的中药作为变量，纵轴以每个处方为一条记录，根据处方中药物是否出现进行赋值，出现计为1，不出现计为0。采用SPSS 20.0对纳入文献中的药物建立数据库，为保证数据的准确性，采用双人数据录入，完成后进行一次数据复核。分别整理出每味药物的使用次数(N)、总处方数(M)、药物总使用频数(X)、应用频率F(F=N/M)、累计频率Fa(Fa=N/X)。应用SPSS 20.0软件对高频药物进行聚类分析。

1.5.2 数据规范化处理 对文献所运用的方剂，仅以基本方为主，对伴随症状的加减药物不予录入。药物录入时，中药的名称，功效分类根据《中华人民共和国药典》[4](2010年版)作统一规范处理。此外，对中药别称、品种、炮制等不同，作同一药物收录，例如：“云苓”统一记录为“茯苓”，“山栀”统一记录为“栀子”，“元参”统一记录为“玄参”，“淮药”统一记录为“山药”，“炒白术”统一记录为“焦术”，“怀山药”统一为“山药”等。

2 结果

2.1 总体用药情况 对所有处方、药物进行计数统计，在128篇文献中，共收集处方131个，涉及药物160种，累计出现频率为1 409次，平均出现频次为9，其中出现频次在9次以下的药物122味之多，占药物总数的76.25%,累计频率只有25.34%；频次≥9的药物虽只有39种，累计频率达74.66%。可见在儿童抽动障碍的处方中，主要药物相对集中，涉及药物种类繁多，对其进行相关药物整理，探究主要药物的相关特点和规律，具有实际意义。

对所有药物进行频数分析，汇总其频数、计算其应用频率和累计频率，结果可见，在所有的治疗药物中，白芍、柴胡、钩藤、甘草、僵蚕、天麻、茯苓的应用较多，应用频数在30%以上。白芍、柴胡、钩藤、甘草、僵蚕、天麻、茯苓、石菖蒲、全蝎的频次在40以上。频次≥20次的中药共18味，见表1。

根据药物功效，对所有药物进行归类统计，结果显示，儿童抽动障碍的治疗药物中，平肝熄风药、补虚药应用最多，其次为解表药和清热药。在平肝熄风药中，息风止痉药占76.6%，平抑肝阳药占23.4%；在补虚药中，以补气药和补血药为主，分别占补虚药的44%和42%，而补阳药和补阴药只有4%和10%。就总体而言，息风止痉药在总体中应用最多，其次为解表药和补气药。结果见图1，表2。

表1 用药频次≥20次药物情况

图1 治疗儿童抽动障碍药物功效分类情况

表2 根据药物功效归类统计

2.2 聚类分析结果 对药物进行聚类，考虑药物种类较多，选取频数≥平均数9的药物进行聚类分析，见图2。

本研究通过以药物为变量做聚类分析，所得到的结果并非治疗儿童抽动障碍现成方剂，而是在治疗上关系密切的组合体，在实际应用中需结合专业知识确定聚类的类别数目，得到以下常用药对和药串。见表3、4。

表3 聚类分析药对结果

表4 常用药物组合聚类分析结果

3 讨论

抽动障碍又称小儿多发性抽动症，是一种儿童期起病的慢性神经精神障碍性疾病，临床症状主要表现为突然的、短暂的、刻板的、无目的的运动抽动和(或)发声抽动，并且常伴有强迫、多动等诸多行为情绪障碍[5]。古医籍中属“肝风”“慢惊风”“郁证”等病证范畴。近年来抽动障碍的发病率在逐渐上升。目前本病的发生往往与遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的结果。其基本病机为肝风夹痰，风痰鼓动，临证时采用平肝息风，豁痰定抽之法[6]。本研究基于文献对儿童抽动障碍临证用药进行了挖掘分析，总结分析如下。

图2 聚类分析树状图

3.1 总体用药规律 (1)平肝熄风药位居最高。由图表3可知平肝熄风类药应用频次最多，在诸药中居首位，平肝熄风药中又以息风止痉药为主体。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风”。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”诸多医家认为抽动障碍的发病与肝风有关，可见运用平肝熄风药的重要性。肝为厥阴风木之脏，《万氏家传育婴秘诀·肝脏证治》又曰:“木生风，故主风，……肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连扎，肝有热，则目直视，肝疮则白膜遮睛之类是也。又肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引[7]。”风为阳邪，易袭阳位，肝风上扰清窍，可见眨眼，挤眉，吸鼻等症状。在平肝熄风药中钩藤用药频次最多，其气味甘凉，归肝、心包经，功善息肝风、平肝阳，为治疗肝风内动，惊痫抽搐的常用药。息风止痉药药多以虫类药居多，能入络搜风止痉，对于治疗抽动障碍效果极佳。(2)补虚药占重要地位。补虚药在所有药中居第二位，补虚药中又以补气药跟补血药为主体。中医认为，“内伤脾胃，百病由生”。脾为后天之本，气血生化之源，小儿脾常不足，气血生化乏源，痰浊内生，土虚木亢，肝风夹痰上扰清窍引发抽动。因此在补虚药中，会更多的应用白术、山药、甘草等能益气的同时能够健脾的药。肝为刚脏，体阴而用阳，肝主藏血，肝血不足，则不能濡养筋脉，虚风内动则摇头、耸肩、肢体震颤[8]。在补虚药的应用中，白芍、当归、熟地黄等养血滋阴的药应用也很广泛。另外，中医认为，“病久未有不及肾者”。汪受传认为是本病由先天不足、后天失养，而致肝肾阴虚、心脾两虚，最终阴阳失衡而致[9]。《小儿药证直诀》中提出“心主惊，肝主风，脾主困，肺主喘，肾主虚[10]。”肾为先天之本，小儿肾常虚，容易出现阴阳偏颇，加之心火偏旺，君相之火上炎，扰乱心神出现秽语等;肾阴不足，水不涵木，肝失濡养、虚风内动，出现肌肉频频抽动[11]。“肾者，作强之官，伎巧出焉”，且肾藏精，主骨生髓充脑，精为神之本，精盛则神旺，精亏则神难聚，表现为注意力不集中、健忘、学习成绩低下。临床上一般采用养阴熄风，滋水涵木之法。因此，在补虚药中常用麦冬、龟板、益智仁等药。(3)解表药必不可少。《杂病源流犀烛·感冒源流》云:“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺[12]。”小儿“肺常不足”，肺为娇脏，卫外机能不固，不耐寒热，最易受风邪侵袭。风为阳邪，易袭阳位；风性善行而数变；风气通于肝，致外风引动内风而见抽动，如眨眼、挤眉、撅嘴等。且本病发病初期鼻干、鼻痒、揉鼻、咽痒、清嗓等症状皆与肺脏密切相关[11]，故在用药方面加用解表药以清热宣肺，疏风化痰，清肺驱邪而达平肝之效。本研究中柴胡、菊花、蝉蜕、防风等解表药应用较多。

3.2 药物聚类分析

3.2.1 常用药对分析

X1天麻、钩藤：天麻，甘，平。归肝经。功善息风止痉，平抑肝阳，祛风通络。《药品化义》：“天麻，补养肝胆，为定风神药。”现代药理研究，天麻素具有抗惊厥作用、神经保护作用及改善学习记忆作用[13]。钩藤，甘，凉。归肝、心包经。功善息肝风、平肝阳，为治疗肝风内动，惊痫抽搐的常用药。现代药理研究，钩藤碱有抗癫痫和保护神经的作用，钩藤与天麻配伍可增强其息风止痉的功效[14]。

X2白芍、炙甘草：白芍，苦酸微寒，入肝经、脾经。肝为刚脏，体阴而用阳，依赖阴血滋养而柔和，其能养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。《本草纲目》：“芍药益脾，能于土中泻木[15]。”炙甘草，甘温，入心、肺、脾、胃经。具有补气、化痰、解毒、缓急、和药等作用。现代药理研究，白芍与炙甘草配伍能够增强缓解痉挛的作用。二者合用，可柔肝缓急而舒筋止痉[16]。

X3龙骨、牡蛎：龙骨，甘涩微寒，入心、肝经。生用质重镇潜，长于镇静安神，平肝潜阳，为重镇安神之要药。牡蛎，为咸涩微寒之品，质重沉降，入肝肾经。生用为平肝潜阳之要药，兼可滋阴清热。二者相须配伍可能增强其平肝潜阳安神之效。

X4石菖蒲、远志：石菖蒲，辛苦而性温，芳香而升散，能开窍豁痰，醒神开胃。善治痰浊蒙蔽心神之神昏、健忘、癫痫等症。远志，辛开苦泄，微温通散，归心、肺、肾经。能安神益智，交通心肾，祛痰开窍。《本草再新》：“行气解郁，并善豁痰。”

X5胆南星、天竹黄：胆南星，味苦、微辛，凉；功善清热化痰，息风定痉。天竹黄，甘寒，入肝经。功善清化痰热，清心定惊，为治疗痰热惊风之要药。

X6枳实、竹茹：竹茹,甘寒清润，入肺、胃经，既善清热化痰而除烦，又善清胃热而止呕。《本草再新》：“泻火除烦，润肺开郁，化痰凉血……”。枳实，辛散苦降，有破气消积，化痰消痞之功。二者合用，可增强化痰之功效。

3.2.2 常用药物组合分析

C1陈皮、半夏、茯苓：现代大多医家认为小儿肝常有余，肝气不畅，以致肝郁化火，火灼津液为痰，加之肝旺克脾或脾失健运，也可聚液成痰，痰火扰神而发本病。此为“怪病多由痰作祟”，茯苓可健脾利湿，断生痰之源，又可宁心安神；半夏，既有燥湿化痰之功，又能调畅情志作用，可增加陈皮化痰的功效。

C2生地、龟板、地龙：生地黄，苦寒清热，入心肝血分，为清热凉血要药；甘寒质润，能养阴生津润燥。龟板，甘咸微寒，入肝、肾、心经。为滋阴益肾、养血补心之佳品。《本草纲目》：“其甲以补心、补肾、补血，皆以养阴也……观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱[14]。”地龙，咸寒，归肝脾经，性善走窜。其清热力强，既善清热息风而止痉，治疗高热抽搐、惊痫癫狂。

C3僵蚕、蝉蜕、全蝎：僵蚕、全蝎为息风止痉药，功善入络搜风止痉，为治疗惊风抽搐常用药。蝉蜕，为清热药，味甘性寒，入肝、肺经。长于疏散肺经风热而宣肺利咽，开音。又入肝经，善于凉散肝经风热，明目退翳，熄风解痉。三者均为虫类药，取其祛风清热化痰之力，既可去外风，又能去平息内风，共奏止抽之效。

C4熟地黄、山药：这两种药为补虚药，山药为补气药，既能补脾、肺、肾气，又能滋脾、肺、肾之阴。其性平，能平补气阴、不热不燥、补而不腻。熟地黄为补血药，甘，微温，入肝、肾经。能补血滋阴，益精填髓，为滋补肝肾阴血之要药。二者连用可共奏益气养血之功。

目前，西医主要用多巴胺受体阻滞剂、选择性单胺能拮抗剂、中枢性α-受体激动剂、抗癫痫药等药物治疗以及免疫调节治疗、心理行为治疗、深部脑刺激、经颅磁刺激等[17]。许多家长因担心西药的不良反应而选择中药治疗该病。本文通过对文献中抽动障碍的用药规律进行挖掘研究，为临床治疗抽动障碍的用药提供理论支持。同时，抽动障碍患儿的日常护理也尤为重要，切勿给患儿施加心理压力，耐心倾听患儿的心理诉求，与患儿进行良性交流；适时鼓励孩子，培养孩子良好的兴趣爱好，多参加户外活动(如跑步，打羽毛球，打篮球等)，远离手机、电脑、电视等电子产品。同时，日常饮食结构要合理，避免偏嗜饮食；避免辛辣、肥甘厚味之品，忌食膨化食品、碳酸饮料等。