史正刚教授治疗小儿荨麻疹经验探析

刘瑶， 刘驰， 史正刚

荨麻疹是以皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增加为主要表现的一种局限性水肿反应，发病可见大小不一的瘙痒性风团[1]，为儿科门诊常见疾病，据相关文献报道小儿荨麻疹发病率在3.4%～5.4%[2]。而在儿童患病者中，同时伴有血管神经性水肿症状的占15%，仅有血管性水肿症状的占5%[3]。吾师史正刚教授系甘肃省名中医，从事儿科临床、科研及教学工作三十余载，治疗各种小儿皮肤类疾病经验丰富，对小儿荨麻疹的临证思路独特，临床每获良效，笔者有幸跟师，受益匪浅，现将导师治疗本病经验总结如下。

1 风邪为患，“伏邪”内潜

荨麻疹发病过程中风起到至关重要的作用。皮疹发于肌肤腠理之间，走窜不定，瘙痒无度，此起彼伏，时隐时现，与风邪善行数变，轻扬开泻的特点不谋而合。风邪致病有外风、内风之别，外风致病，多为感受四时不正之气，又因风为百病之长，致病易兼夹它邪，如寒、热、湿等诸邪多依附于风邪侵犯机体，见风寒、风热、风湿等兼夹证，内风可由外风而来，也可源于精气耗伤，血虚生风、血热生风等风气内动现象。

小儿荨麻疹急性发作期多为外风致病，起病较急，病位较浅，当疏泄透散，正所谓“表而出之”。临床通常根据辨证不同，予以疏风清热、疏风散寒、清热利湿等治法[4]。(1)风热证：小儿肺卫有热，腠理疏松，风邪外袭，风热相搏，郁滞皮毛所致。风热之邪入侵，客于肌表，搏于血分，致营卫失调，故脉络盛而风团色红，灼热而痒剧，遇热而发或加重，得冷则缓。(2)风寒证：小儿卫阳不固，风寒之邪客于肌表，蕴积肌肤，腠理闭塞，故脉络结聚而风团色白，周围红晕，伴有瘙痒，遇冷而发或加重，得温则缓。(3)肠胃湿热证：小儿饮食不节，嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，脾虚失运，内生湿邪，久生湿热，蕴积肠胃，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，风湿相合，郁于皮肤腠理而发，故风团色红，形为丘疹性疹块，伴有小水泡，瘙痒剧烈，搔破出水，可伴有腹泻或便秘，恶心呕吐等症。

小儿慢性荨麻疹病因较复杂，临床表现亦多种多样。史教授提出荨麻疹反复发作，外风稽留迁延难愈，久之伤正，致使体内气血精液耗伤，运化失司，内生风、寒、热、湿、痰、瘀等诸邪，并交杂互阻，形成“伏邪”之体，何为“伏邪”？“伏者，匿藏也”，《瘟疫论》记载：“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，《中医大辞典》将“伏邪”定义为“藏伏于体内而不立即发病的病邪”，若外风挟邪触犯“伏邪”之体则发病。荨麻疹起病初期，自觉皮肤瘙痒不适，随后出现颜色形态大小不一的风团，风团时隐时现，乃风邪触犯“伏邪”之体，病发于皮肤的过敏反应[5]。

2 遣方用药

2.1 急则治风除症 史教授认为小儿荨麻疹急性发作期以外风致病居多，当治风以除症，风平则症消，然而“风”性数变，遂治“风”之法亦不同，应取热者清热，寒者散寒，湿者除湿等对症治法。

临床善用荆芥、防风以解表、散风、止痒。荆芥性温而不燥，味辛而不烈，药性平和，重在祛风散邪；防风性温而不骏，为祛风之“圣药”，两药相伍，既能疏散风寒又可祛经络之风热。僵蚕、蝉蜕虫类药[6]广泛应用于皮肤类疾病治疗过程中，两药均入肺、肝经，具有疏散风邪、熄风止痉之效，《医学启源》记载僵蚕可“去皮肤间诸风”，蝉蜕仙袂飘飘，类风之象，故能搜风定痉[7]，兼具有透疹止痒之效，僵蚕、蝉蜕同用可祛内伏血分之风，使瘙痒透而达之，增强熄风止痒之效。

风热者以忍冬藤、白鲜皮疏风清热，牡丹皮、牛膝凉血活血，清热息风，取“治风先治血，血行风自灭”之意；热盛生毒者合用紫草、紫花地丁、白花蛇舌草、栀子以加强清热解毒，凉血止痒之效；风热之邪郁于肌表，疹出不透者与浮萍、葛根、紫草相合以直达肌表，透疹解毒、祛风止痒；配泽泻、薏苡仁以淡渗利湿，使热邪从小便而解；风寒者荆芥、防风辛温散寒；湿热者加入地肤子清热燥湿兼祛风解毒。

2.2 缓则固本调质 史教授认为小儿荨麻疹缓解期，当以固本御邪为则，以调理小儿“伏邪”之体为本，正所谓治病求本也，除风、寒、热、湿、痰、瘀等伏邪，调理“伏邪”之体，以期达到正气自足、营卫调和之态，使其遇风而病未起。

“伏邪”之体，多以肺脾不足，营卫失和为要，遂取玉屏风散中黄芪、白术以益肺健脾、调和营卫，两药相合，使机体正气得固，卫气得实，配以防风走表祛风。调理“伏邪”之体，热者清之，寒者温之，夹湿者配薏苡仁健脾利湿，苍术燥湿运脾[8]；湿聚成痰者，以旋覆花、夏枯草、浙贝母、姜半夏、陈皮以化之；夹瘀者，以丹皮、牛膝等活血以通之；汗多者用浮小麦、麻黄根以敛肺止汗，另对于小儿荨麻疹，病久难愈，耗伤阴血而气津两伤者，当先滋阴养血生津，遂配以当归、太子参、白芍等味。

3 病例分析

余某，女，3岁6个月，2019年3月13日初诊。以“周身皮疹伴瘙痒1年余”前来就诊。患儿1年内四肢、躯干等处反复出现风团状红色斑疹，时隐时现，伴有瘙痒，尤以遇风或受热时为甚，多处就诊，给予口服扑尔敏、西替利嗪等药，局部涂抹炉甘石洗剂，用药后风团消退，瘙痒止，药停后复起。家长诉患儿平素体弱易感，食欲欠佳，汗多。诊见：周身泛发风团状红色斑疹，可见明显抓痕，咽红，食欲不振，睡眠尚可，舌质红，苔黄微腻，脉浮数而滑。西医诊断：慢性荨麻疹急性发作。中医诊断：瘾疹。证属风热内郁证。治宜疏风清热，凉血解毒。方药：旋覆花、忍冬藤、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、紫花地丁、泽泻、乌梅、银柴胡、焦山楂各8 g，白鲜皮、夏枯草、浙贝母、紫草、白花蛇舌草、薏苡仁、牡丹皮、川牛膝各10 g。1日1剂，服用4剂。

2019年3月17日二诊。皮肤瘙痒明显减轻，舌脉同前，嘱上方续服4剂。

2019年3月23日三诊。瘙痒大减，很少再出风团，食欲增多，睡眠佳，舌质淡红，边有齿痕，苔厚白，脉沉细。方药：炙黄芪12 g，太子参、防风、僵蚕、蝉蜕、乌梅、焦山楂各8 g，白术、白芍、当归、炙五味子、薏苡仁、炒麦芽、炒谷芽各10 g。服用8剂而愈。

按：该患儿病情反复耗伤气血，易致体内气血津液运行失常。《明医杂著》中论述“惟夫气血浊逆则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”，又有“痰之为物，……浑身燥痒，搔之则瘾疹随生，皮毛烘热色如锦斑”，论述痰之生及其与隐疹发病关系。患儿舌红苔黄微腻，脉浮数而滑，有痰郁化热之征，《医学入门》云：“风痰外感贼邪，或肾枯木动，或内风郁热……”，痰邪形成后，可因内、外因素而反复发作，形成“伏邪”之体，“伏邪”之痰，久郁生热，加之腠理不密，风邪外扰，客于肌表，则血气相搏，外不得透达，内不得疏泄，热而发病。该患儿皮损反复发作1年之久，刻下周身泛发风团状红色斑疹，可见明显抓痕，为慢性荨麻疹急性发作期，治应疏风清热，凉血解毒，兼顾调理“伏邪”之体。

方中荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕辛散风祛邪兼可透疹止痒；合忍冬藤、白鲜皮加强疏散风热之功；《金贵要略心典》云：“血为风动，则身痒而隐疹”，入丹皮、牛膝以凉血活血，清热息风，取“治风先治血，血行风自灭”之意；配紫草、紫花地丁、白花蛇舌草以清热解毒、凉血止痒；泽泻、薏苡仁淡渗之功，使热邪从小便而解；旋覆花、夏枯草、浙贝母行水化痰，调“伏邪”之体，并可助郁热之清解；伍过敏煎中乌梅、银柴胡，散收并用以抗敏；诸药合用风邪得散，热邪得清，“伏邪”之痰可化，瘙痒可止，故收效。

二诊患儿仍偶见风团，皮肤痒感减轻，遂守原方继服4剂，以散内郁之风热。三诊患儿周身风团已消退，瘙痒大减，为慢性荨麻疹缓解期，患儿病情迁延不愈已有1年余，正所谓久病必虚，故平素体弱，易感汗多，乃阴虚血亏，营卫失和之证，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细亦可佐证。治当扶正固本，滋阴养血，兼顾调理小儿“伏邪”之体。方中黄芪、白术益肺健脾，使机体正气得固，卫气得实，配以防风走表祛风，黄芪得防风而效更强；五味子、乌梅敛肺益气生津；当归、太子参、白芍以滋阴养血生津；僵蚕、蝉蜕疏风抗敏，尤僵蚕善除顽固性风邪；患儿舌见齿痕，脉沉，平素食欲欠佳，均为脾胃虚弱，体内湿痰留置之象，遂入薏苡仁健脾利湿，炒麦芽、炒谷芽、焦山楂消积增食，调理脾虚湿滞“伏邪”之体，处方中隐含四物、玉屏风之意，内补外固，表里兼顾，收效甚佳。

4 结语

荨麻疹是儿科一种常见的过敏性皮肤病，西医以抗组胺药为其经典治疗药物[9]，在急性发作期可明显控制病情，停药后病情易反复，病程则迁延难愈[10]。有文献记载，儿童长期应用抗组胺药可能造成学习、认知、运动能力的下降，甚至出现中毒现象而并发心血管系统症状[11]。近年中医通过辨证施治对荨麻疹治疗取得业内相关人士的一致肯定[1]。史教授认为患儿病情反复，外风稽留，“伏邪”内潜为该病宿因，外风挟邪触犯“伏邪”之体为发病常见病机，并谨守本病病因病机，提出急性发作期以治风除症为法，并根据风邪所夹热、寒、湿邪的不同，选择相应对症治法；缓解期以固本调质为则，使其遇风而病不再发。荨麻疹病因较复杂，临床表现亦多种多样，缓解期偶可有急性发作症状，遂治法亦不拘于“治风”或“调质”，史教授谨守中医辨证论治思想，并结合临床表现的不同选择相应复合治法，其用药审慎，组方紧扣病机且不局限于成方，临床收效颇丰。