葛湄菲内外合治小儿反复呼吸道感染经验

曲凤， 葛湄菲

凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿[1]。患儿通常旧感初愈、新感又起，反复发作甚至迁延难愈，治疗不当会影响儿童身体健康乃至生长发育。西医目前虽可以有效控制急性期症状，但对于如何改善患儿体质，改变其“易反复”的特点尚无较好的方法，而中医药对此病的防治优势却越来越受到广大家长的认同。笔者有幸跟随葛老师学习，现将其防治反复呼吸道感染的经验介绍如下。

1 谨守病机辨证治，祛邪扶正分主次

宋代著名儿科医家钱乙将小儿的生理特点概括为“五脏六腑，成而未全……全而未壮”[2]，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，卫外机能未固，抗病力弱，加之寒温不能自理，六淫之邪极易侵袭而发病。若邪气不能尽除，留恋迁延，致使余邪内伏，一旦小儿因护理、饮食不当或再次感受外邪时，必引动内伏余邪，使疾病复发。而小儿本就有“脾常不足”的生理特点，若长时间反复外感必导致小儿脾肺气虚，正气不足，加之频繁使用抗生素等亦会进一步损伤脾胃功能，如此更难驱邪外出，从而形成恶性循环。故葛老师认为小儿的生理特点是小儿易患反复呼吸道感染的内在因素，慢性病灶清理不彻底是其“易反复”的主要病因，不良的饮食、生活习惯则是其诱发因素[3]。

针对此病机特点，葛老师在临床治疗此病时遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，对小儿反复呼吸道感染进行分期辨证论治。

1.1 急则祛邪为先 急性期，呼吸道感染呈多样性，可见感冒、急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎或支气管炎、肺炎等不同疾病，其多因风邪袭肺而起，表现为发热、流涕、咽痛、咳嗽等卫表失和、肺气失宣之证，治疗当以祛邪为先。正如叶天士所言“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也[4]。”故而葛老师拟方用药以寒凉者多，根据病证不同常选用银翘散、麻杏石甘汤、泻白散、止嗽散等进行加减，以期彻底清除病灶。与此同时，也不忘顾护胃气，用药忌攻伐太过。

1.2 缓则扶正为本 对于反复呼吸道感染急性期的治疗大部分患儿家长都能坚持，可一旦症状好转或控制后，部分家长会放弃继续治疗，致使余邪内伏，肺脾功能受损，一旦诱因出现，很容易导致疾病反复。所以患儿家长能否坚持治疗是复感儿能否彻底治愈的关键。因此葛老师认为恢复期的治疗更为重要，也需要更多时间和耐心，此期如能清解伏邪，扶正固本，使患儿阴平阳秘，机体重建蓬勃生机，方能抵抗外邪入侵，彻底阻断其反复发作的途径。

《素问·刺法论篇》云:“正气存内，邪不可干[5]。”葛老师对于恢复期的治疗以扶正为主，兼以祛邪，常以其自拟方参苓白术散合玉屏风散等加减，以补脾益肺、益气固表。此外，冬季万物封藏，是进补的最佳时期，对于易患反复呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎等疾病的小儿，葛老师还于冬令三九之际，以上述参苓白术散、玉屏风散及健脾丸等为基础方，自拟膏方调补，药物组成大致如下：党参，白术，茯苓，莲子肉，炒山药，白扁豆，陈皮，黄芪，防风，砂仁，薏苡仁，鸡内金，炒山楂，莱菔子等。其中，参苓白术散能补脾胃、益肺气，玉屏风散可益气固表止汗，健脾丸可健脾和胃、消积化滞。三方合用，共奏健脾补肺、消积和胃之功，使机体正气充盈，阴阳平衡，从而御邪于外。

2 内外合治善调护，未病先防顾整体

《素问·四气调神大论》云:“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱[5]。”对于反复呼吸道感染的治疗，葛老师主张防治结合，且强调防重于治，在临床诊疗过程中，她建立了疾病前科普宣教、疾病中绿色治疗、疾病恢复期保健推拿与体质调理融为一体的医疗服务模式[3]。

葛老师十分重视对家长进行科普宣教，在她看来小儿反复呼吸道感染的发生，外因多由家长的调护不当引起。因此她总是反复叮嘱家长“若要小儿安，常带三分饥与寒”，呼吁家长培养儿童规律的饮食习惯，避免挑食、偏食、过饥、过饱等不良行为，也不可强逼小儿进食。同时四季穿衣寒温要适宜，也要适当参加户外运动，在疾病流行季节避免或少去公共场所等。

在急性期治疗时，葛老师以“绿色医疗”为理念，除中药内服外，常配合推拿、穴位贴敷、隔药灸、拔罐等治疗，疗效更佳。比如外感发热患儿，用三字经流派小儿推拿配合中药口服治疗，与单纯口服中药相比，疗效更优[6]，三字经流派推拿取穴少而每穴操作时间长，对于外感发热、感冒等病，以辨证取穴为原则，风寒者，取揉一窝风、平肝清肺以解表祛风寒；风热者取平肝清肺、清天河水以解表邪、祛风热等等[7]。急性咽炎患儿，葛老师在临床上佐以吴茱萸粉醋调，敷涌泉穴，24 h内咽痛全部消失，48 h退热者占83.3%[8]，此方法可促进咽部的血液循环，从而加快药物的运转和利用，也同样适用于扁桃体炎的治疗。对于鼻后滴漏综合征患儿，她主张在辨证用药的基础上配合苍耳子散(苍耳子、辛夷、白芷)所制药饼，隔药灸百会穴，其疗效优于单纯中药内服治疗[9]，灸法还可调整脏腑功能，促进人体新陈代谢，提高机体的免疫功能，从而增强苍耳子散的临床疗效。对于支气管炎、肺炎患儿，则在中药内服(明确细菌感染者可适当配合口服抗生素)的基础上配合穴位贴敷、隔药艾灸或拔罐等治疗方法，多可达到事半功倍的效果，受到家长的一致肯定。

疾病恢复期，根据“冬病夏治”“先安未受邪之地”等理论，葛老师提出夏令三伏与冬令三九相结合，采用中医辨证施治的手段，将中药、膏方与三伏贴、隔药灸等中医特色治疗相结合，调整人体阴阳平衡，鼓舞正阳之气，提高小儿免疫力，从而达到未病先防之目的。同时还可结合小儿推拿、小儿脊柱疗法、摩腹等保健推拿手法以强身健体，使患儿恢复均衡体质，增强抵抗力。小儿脊柱疗法分为推脊法、揉脊法、捏脊法、拍脊法四步，其防治疾病的机制就是通过刺激背部督脉及膀胱经而达到疏经通络、行气活血、调和脏腑、激发阳气的作用[3]。而摩腹法，葛老师等研究后认为，摩腹可以调节肠道功能，在健康人群中摩腹方向无实质意义，在养生保健中应以自身摩腹方便、舒适为宜[10]，而不必拘泥于顺逆。

3 遣方用药重轻灵，量小方简精配伍

由于反复呼吸道感染病程缠绵，用药周期较长，而小儿本身脏腑娇嫩，不耐攻伐，葛老师在遣方用药时多平和轻灵，极少用大苦、大寒、大辛、大热、峻下、毒烈之品，即便有是证用是药，也是中病即止。比如在治疗急性期肺卫风热之证时，喜用金银花、连翘、桔梗、桑叶等轻灵之品，祛邪而不伤正，并酌加芦根等甘淡之品，调和药味，令汤剂口感清淡，苦味不甚，患儿乐于接受。而在缓解期需扶正补虚时，因补益之品多滋腻，易阻碍气机，故葛老师极少选用血肉有情等大补之品，常选黄芪、党参、白术、茯苓、山药类平补肺脾之品，更酌加砂仁、陈皮、焦山楂等以醒脾助运，使补不碍滞，消不伤正。

此外，葛老师在随症用药时量小而方精，重配伍且灵活不拘，如有咳者，常加桑白皮、杏仁、紫苏子以降气止咳；痰多者，酌加半夏、陈皮、葶苈子等以温化寒痰，或浙贝母、前胡等以清热化痰；喘者合紫苏子、葶苈子、莱菔子等降逆平喘；鼻塞多涕加辛夷、白芷以宣通鼻窍；扁桃体反复肿大者，加夏枯草、浙贝母、三棱、莪术以化痰散结、活血行气消积；夹积者，常用焦山楂、炒麦芽、鸡内金等消食导滞；若见湿证，则选茯苓、薏苡仁、白蔻、砂仁等健脾利湿之品；腹胀便秘者，加莱菔子、玄参、麦冬以消食除胀，润肠通便；咳嗽反复日久，舌质偏暗有瘀者，药用桃仁、赤芍等行气活血化瘀。

4 验案举隅

患儿，男，5岁3个月，2015年10月11日初诊。主诉:反复发热咳嗽1年余。患儿近1年来反复外感，每月至少1～2次，表现为发热、咳嗽、鼻塞流涕等，经治疗后虽可缓解，但极易反复或迁延难愈。平素纳差，汗出较多，大便时溏时正常。现症见:偶咳，喉间痰声，无发热恶寒，无鼻塞流涕，纳差，自汗盗汗，大便溏，日二次。查体：体温36.5 ℃。神情，精神可，面色少华，目下青黑。咽充血(-)，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。舌淡苔薄白，脉细。西医诊断:反复呼吸道感染。中医诊断:感冒，证属脾肺气虚。治以健脾补肺为主，佐以止咳化痰。方选参苓白术散合玉屏风散加味:党参、桔梗、防风、陈皮、杏仁、炙甘草各6 g，茯苓、炒白术、山药、炙黄芪各9 g，扁豆、薏苡仁各12 g，姜半夏3 g。4剂，每日1剂。并教会家长捏脊等保健按摩手法，嘱家长回家操作，且需长期坚持。

2015年10月18日复诊。咳嗽痰鸣消失，仍纳少，汗多，大便溏，舌淡苔薄，脉沉细。以上方去姜半夏、杏仁，加内金6 g，浮小麦10 g，砂仁3 g(后下)。4剂，每日1剂。后隔1周到半月就诊一次，症状逐渐改善，并于冬令三九时服用膏方治疗。随访3个月，未作感冒。

按:此患儿反复外感，病久而肺脾两虚，卫外不固，稍有外邪侵袭，则变生诸症，且反复不愈。中医辨证属于较典型的脾肺气虚证，治疗以健脾补肺固表为主，兼以化痰止咳，待邪去再专注扶正，直至病愈。方中，参苓白术散以四君子益气健脾，加山药、扁豆、薏苡仁补脾渗湿止泻，砂仁行气化湿，使补而不滞。玉屏风散以黄芪为君，扶正固表；白术补气健脾为臣；防风走表以散风邪，和黄芪共用祛邪而不伤正；诸药合用，益气与健脾同施，可收补土生金之功。然患儿肺脾久虚，短期用药难以扶正，采用间断服药方法以及膏方治疗，并配合保健推拿，一方面提高患儿服药依从性，另一方面则可使疗效持久，令正气渐复，抵抗力增强，从而彻底治愈。

5 讨论

小儿反复呼吸道感染在临床中十分常见，且因其“易反复”的特点，给临床治疗增加了许多困难。葛老师从事中医儿科临床工作30余年，对该病的治疗积累了丰富的临床经验。她采用内、外相结合的特色疗法，其疗效优于单一疗法，同时还可提高患儿的接受度和依从性，并有效减少抗生素的不合理使用及对患儿的副作用。而其“治未病”的思想也贯穿治疗始终，通过增强患儿自身的抵抗力来预防病情的反复。由此可见，以传统中医理论为指导，综合多种手段防治该病具有一定的指导意义，临床可根据患儿具体情况，结合不同外治法的特点，在内治的基础上配合适当的外治法，以取得更好的临床疗效。