赵坤教授治疗儿童支气管肺炎经验探析

于素平， 赵坤， 张岩， 宋桂华， 管志伟， 郭彦荣， 白宇凡

儿童支气管肺炎是指不同的病原微生物或其他物理、化学因素等所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、有痰、气促、呼吸困难及肺部听诊固定中细湿啰音为其共同表现，细菌及支原体肺炎以抗感染及对症治疗为主，但随着抗生素的滥用，耐药菌株感染机会增加且抗生素的联合使用导致肝肾功能的损伤风险及医疗费用增加[1]；病毒性肺炎目前尚缺乏有效的治疗方案。支气管肺炎属于中医的“肺炎喘嗽”范畴，中医药在治疗儿童支气管肺炎方面有明显优势，可减少抗生素的使用，同时在病毒性肺炎的治疗方面具有重要作用[2]。赵坤教授在长期大量的临床工作中，对儿童支气管肺炎的治疗有独到的见解，有幸能跟师赵坤教授学习治疗儿童支气管肺炎的经验，现总结如下。

1 初期从表进行论治

本病初期为风热、风寒外邪自口鼻、肌表而入，郁于肌表，产生表证。犯于肺窍，邪热或寒邪化热，热蒸肺络，灼津炼叶液为痰，阻于气道，郁遏肺气，宣肃失司。治以开宣肺气、止咳平喘为法。

风寒闭肺、风热闭肺，均为外邪侵犯肌表，肺气郁遏，肺气宣发功能失调所致。赵坤教授认为，治疗时要开肺解表，如《内经》所言:“其在皮者，汗而发之”，鬼门开而邪有去路；从表治的重点是开肺，风寒、风热闭肺较感冒的风寒、风热犯肺程度重，宣肺药力轻不足以透肌散邪，需开肺才能解表，如小青龙、大青龙之类方剂。现代研究辛温、辛凉类解表药具有体温调节作用，能缓解发热、恶寒症状[3]；且解表药具有扩张血管，加速血液运行，减少瘀阻[4]，能减少病理产物痰及瘀的产生。药物常选用麻黄、桂枝、细辛、葛根、柴胡、薄荷等。此外若阳气虚弱，寒邪直入少阴者，形成少阴阳虚兼太阳表证的表里同病，宜温阳解表，表里同治，选用麻黄附子细辛汤加减。

2 中期从痰及毒论治

本病中期为表邪不解，由表入里，郁阻于肺，熏灼肺津，炼津成痰，阻于肺络。热、郁、痰相互交结，痰热壅盛，肺气闭阻，宣发肃降失职，则产生肺炎喘嗽喘、咳、痰、热的典型证候。若邪气炽盛，毒热化火，闭阻肺气，阴津受灼，则致高热持续、咳嗽剧烈、烦渴不宁的毒热闭肺的重症。总之热毒、痰热二者相互影响，成为本病急性期病情严重化及病理机制复杂化的重要因素。治以清肺解毒化痰、泻肺开闭平喘为法。

痰是肺炎喘嗽中的病理产物，赵坤教授认为，小儿阳常有余，六淫之邪传之于肺，多致肺热，津液被灼，则炼液成痰，小儿脾常不足，脾失健运，水湿不布，易蓄为痰饮；痰热互结，胶着于肺，郁而化热，且影响清浊之气的交换。小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热[5]，小儿的痰多为外感之痰，治痰宜治肺气，恢复肺的宣发、肃降、通调水道之功能[6]，使痰有去路，兼健脾，减少痰的生成，药物常选用麻黄、升麻、紫菀、冬花、葶苈子、地龙、茯苓、薏苡仁之类。疾病中期痰热闭肺证选用自拟清肺化痰饮加减；药物：芦根、冬瓜仁、桃仁、大青叶、鱼腥草、红花、赤芍、川芎、蜜桑白皮、紫菀、冬花、橘红、橘络、僵蚕、蝉蜕、浮海石、煅蛤壳、甘草，达到清肺化痰解毒功效，临床取得良好疗效[7]。

导师赵坤教授在毒热闭肺阶段治疗时应重用清热解毒药物，清泄肺热，解毒通络，防止毒热之邪伤津耗气。现代研究中，清热解毒类药物具有抗菌作用，能减轻炎症反应[8]。毒热闭肺证方用自拟清肺解毒汤；药物：大青叶、鱼腥草、芦根、桃仁、金荞麦、金牛根、甘草、蒲公英、玄参、海浮石、冬瓜仁等。临床观察中清肺解毒汤随证加减治疗儿童大叶性肺炎总有效率为98.6%[8]。

3 恢复期从虚论治

恢复期正虚邪恋，小儿肺脏娇嫩，邪热伤肺，最易耗损阴津，余邪留恋，后期则转成阴虚肺热之证。体弱气虚儿或伴有其他疾病者，感受外邪者进一步损伤肺气、脾气，肺炎迁延，形成肺脾气虚之证候。肺脾气虚日久必累计于肾。

从虚治：偏阴虚，养阴清热。偏气虚，补气健脾，温阳散寒。疾病后期阴虚肺热者常用沙参麦冬汤加减，此方对于燥伤肺阴，津液亏损，干咳而少痰的病证有较好的治疗作用[9]。阴虚无肺热表现者可去石膏、地骨皮、桑白皮。“虚”还包括肺脾肾虚及阳气虚衰，赵坤教授认为生理上小儿肺脏娇弱，行气未充；小儿脾常不足，土生金之力弱，加之病邪损耗肺气或饮食不当，更加重肺脾气虚；金水相生，肺阴耗损不能滋养肾气，且小儿肾阴不足，造成肺脾肾三脏俱虚[10]。小儿出生后阳气为嫩阳，无论外感六淫，抑或药邪、饮食所伤，均能损伤其阳气，尤其是抗生素等有形之阴邪。气为血之帅，气虚无力推动血液运行易形成血瘀，疾病后期常常见虚和瘀相兼，所以治疗时常常加用益气通络、活血化瘀之类药物[11]。肺脾气虚常选用参苓白术散加减，气虚重者改用人参大补元气，肾阴虚鳖甲、龟板滋阴补肾，阳虚者用附子温阳散寒、补元阳，淫羊藿、菟丝子温补肾阳。重症患者心阳虚衰者参附龙牡救逆汤。

4 病久从瘀论治

肺主气属卫，心主血属营，本病迁延日久，肺气虚导致气郁，气郁则血滞，心血运行不畅，从而导致气滞血瘀。

从瘀治：活血化瘀。痰可酿瘀，为瘀产生的基础；而“血不利则为水”，瘀能变生痰水，出现痰瘀互结[12]。赵坤教授认为痰瘀、瘀血均能阻碍肺气通畅条达，即使患儿未表现出明显的瘀血症状，也应当应用活血化瘀类药物，促进肺部血液循环，加快局部炎症的吸收。临床观察报道应用活血化瘀药联合抗生素可以更快地改善症状，使抗生素更快起到抗菌杀毒作用[13]。药物常用桃仁、红花、赤芍、山楂等。

5 典型病例

患儿，男，2岁，2019年4月15日初诊，以“间断咳嗽2月余，伴发热4天”为主诉就诊，个人史及既往史无特殊。现症见：发热，体温波动在38.5～38.9 ℃，咳嗽，喉间痰鸣，痰黏难以咳出，偶有流黄涕，食欲差，汗多，舌红，苔黄，指纹紫滞，大便干，小便正常；查体：面红口赤，咽红，双肺听诊可闻及固定湿啰音及痰鸣音，偶可闻及喘鸣音；肺部CT提示肺炎。曾于外院给予头孢克肟及小儿咳喘颗粒等，效果不佳；中医诊断为肺炎喘嗽，痰热闭肺证；西医诊断：肺炎；治则以清肺化痰，止咳平喘；方选：自拟清肺化痰饮加减，处方：大青叶、鱼腥草、芦根、金荞麦、冬瓜子、南沙参、北沙参各15 g，桃仁、赤芍、浮海石、煅蛤壳、蜜桑白皮、天花粉、款冬花、炒僵蚕、葶苈子各10 g，红花、川芎、蜜枇杷叶、两面针、紫菀、橘红、橘络、蝉蜕、甘草各6 g，川贝母3 g，5剂，浓煎服，2日1付。

2019年4月26日二诊。体温正常，咳嗽减轻，有少量痰，守原方去葶苈子，加皂角刺以通络散结。

2019年5月15日三诊。偶有咳嗽、有痰，乏力，盗汗，舌红，苔燥，纳眠可，二便正常。此时患儿咳嗽症状明显减轻，痰少，但出现盗汗，舌红，苔燥等症状，考虑为阴虚证，方选：沙参麦冬汤加减，处方：南沙参、北沙参、芦根、鱼腥草各15 g，太子参、地骨皮、葶苈子、紫苏子、煅蛤壳、赤芍、桃仁、蜜百部、天花粉、炒僵蚕各10 g，浙贝母、地龙各9 g，橘红、橘络、蝉蜕、炙甘草、矮地茶各6 g，7付，浓煎服50 mL，2日1付。

按：本例根据患儿因感受外邪后，肺气郁闭，郁而化热，炼津成痰，痰黏难咳出，喉间痰鸣；经口服西药治疗后病情无明显缓解，并伴有流黄涕，舌红，苔黄，指纹紫滞，大便干等；四诊合参辨证为痰热闭肺证，方选清肺化痰饮加减；加用两面针既可活血化瘀，又可清热解毒；加用葶苈子增强泻肺平喘功效；患儿出汗多考虑为病情迁延不愈，出现肺阴虚损，加南、北沙参以养阴生津；二诊症状减轻，去葶苈子改为皂角刺增加通络散结作用；三诊患儿症状已明显好转，因邪热郁肺日久而出现盗汗、舌红，苔燥等肺阴虚表现，方选沙参麦冬汤加减以滋阴润肺，加用止咳化痰药以肃清余邪。

支气管肺炎为儿童呼吸系统常见病，一年四季均可发生，以冬春季多发，常见发热、咳嗽、哮喘、气急等。小儿肺炎的发病率和病死率都居儿科患病首位。本病相当于祖国医学“肺炎喘嗽”范畴。导师赵坤教授认为本病的病位主要在肺，病机关键为肺气郁闭，痰热是本病的病理产物。根据病情的发展、邪正的消长，可分为急性期和恢复期两个阶段。治疗上提出初期从表论治，重点是开肺，开肺才能解表，方多选小青龙、大青龙之类方剂，若少阴阳虚兼太阳表证的表里同病，宜温阳解表，选用麻黄附子细辛汤加减。中期从痰及毒论治，治以清肺解毒化痰、泻肺开闭平喘为法，多选用自拟清肺化痰饮及清肺解毒汤。恢复期从虚论治，治以养阴清热，补气健脾，温阳散寒为法，方多选沙参麦冬汤和参苓白术散加减。病久从瘀论治，治以活血化瘀，多选用桃仁、红花、赤芍、山楂等。

综上，导师赵坤教授治疗儿童支气管肺炎根据急性期和恢复期不同的病机采取相应的治法，祛除肺络痹阻之因，疏通肺络、恢复肺宣发肃降的生理功能，应贯穿本病治疗的始终。急性期以邪实为主，风邪、痰热、毒热郁闭肺络，从表、痰、毒论治，治疗以祛邪为主，宣肺开闭、清肺解毒化痰及并用，组方多以大小青龙汤、清肺化痰饮、清肺解毒汤加减。恢复期邪去正虚，余毒未尽，从虚论治，当以益气养阴为治法，注重清养肺气，补肺之阴。但用药上应注意养阴而不滋腻，益气而不温燥，因此导师在恢复期往往加用扶正而不至化热的补益药如西洋参、南北沙参、太子参之类，肺脾气虚日久及肾，临证应用滋阴补肾及补肾阳之药。病久从瘀论治。

小儿自古以来被称为哑科，病情变化快，易发展为重症等，且儿童可使用药物较少，存在超说明书应用，有一定的风险[14]，临床上中医辨证治疗可为儿童疾病治疗提供更多的选择并且经临川验证有良好的效果。通过总结赵坤教授对儿童肺炎喘嗽的治法、对常见证型的治疗临床使用效果佳的方剂，拓宽了诊疗时的思路，对临床水平的提高有很大帮助。