后外侧入路在复杂踝关节骨折治疗中的应用分析

尚耀华 梁 武 任远飞 董玉金 杨文峰 钟 声 徐连春

(大连市中心医院，辽宁 大连 116033)

踝关节骨折具有病残率高、发生率高、预后差等特点，属于临床常见的骨折类型，可发生在各个年龄段，其中以中老年患者较为常见，随着相关报道深入[1]，可发现大部分患者合并骨质疏松，若未及时干预，可影响日后生活质量，对此还需加强临床治疗。目前以手术最为常用，包括螺钉固定、腓骨远端外侧钢板等，以上手术均可达到一定治疗效果，但整体疗效不佳，且预后较差，对此部分学者提议实施后外侧入路治疗，其能够避免术后内固定外露等并发症发生，改善预后[2]。而本文旨在探索不同手术治疗方式在复杂踝关节骨折患者中的价值性，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究对象为复杂踝关节骨折患者(100例)，采用信封随机化分组模式，即2组(各有50例)，均在2013年2月23日-2017年2月23日期间收治。入选标准：(1)患者均存在手术适应证；(2)患者均签署书面同意书；(3)患者均无凝血功能障碍；(4)患者均无合并神经损伤；(5)患者均无严重脏器功能障碍。排除标准：(1)排除存在合并病理性骨折患者；(2)排除存在沟通障碍、语言交流障碍患者；(3)排除存在抵触心理患者；(4)患者有精神家族史；(5)患者有严重脏器功能受损。观察组31例为男性，19例为女性，平均年龄(42.85±3.12)岁，受伤至治疗时间(3.54±1.74)天；致伤原因：4例因坠落伤，5例因硬物击伤，27例因交通事故伤，14例因扭伤；骨折部位：23例为右侧，27例为左侧；Lauge-Hansen分型：5例为旋前外旋型IV度，31例为旋后外旋型IV度，14例为旋后外旋型III度。对照组30例为男性，20例为女性，平均年龄(42.19±3.56)岁，受伤至治疗时间(3.43±1.51)天；致伤原因：5例因坠落伤，6例因硬物击伤，28例因交通事故伤，11例因扭伤；骨折部位：22例为右侧，28例为左侧；Lauge-Hansen分型：7例为旋前外旋型IV度，30例为旋后外旋型IV度，13例为旋后外旋型III度。2组患者一般资料不具备统计学意义(P>0.05)。

2 方法：对照组采用外侧入路治疗。手术切口，连续硬膜外麻醉，指导其仰卧位，患侧适当垫高，予以止血带措施，行外侧入路进行手术，沿腓骨外侧踝关节上方10-15cm腓骨做纵行切口，逐层分离，显露并保护腓浅神经，暴露骨折端后清除软组织、血凝块，采取克氏针、复位钳临时固定骨折断端，后采取外侧钢板、螺丝钉予以固定。后踝骨折小于关节面1/4可采取非手术治疗，如大于关节面1/4给予手法复位后，2枚克氏针或螺钉内固定。内踝处小切口复位，固定方式可简单的采用2枚克氏针或螺钉内固定。在手术过程中C臂机证实骨折复位较佳，内固定物未进入关节腔，手术完成。观察组采用后外侧入路治疗。手术切口，连续硬膜外麻醉，指导其侧卧位，予以止血带措施，从外踝后缘与跟腱外侧缘中点切开一条弧形切口，将外踝骨折显露[3]，注意切开过程中勿伤及腓肠神经与小隐静脉，显露骨折断端，清除血凝块及坎墩组织，利用复位钳复位，克氏针临时内固定，于腓骨后外侧置入钢板并使用螺钉内固定，C臂透视下见骨折对位、对线良好；后踝骨折处理：IV度三踝骨折，采取Gatellier-Chastang手术予以入路，在直视作用下复位后踝，后踝予以复位行克氏针固定，若后踝具有较大的骨折块，则自后向前将空心螺钉拧入进行固定；对于较小的骨折块，则行克氏针内固定。处理内踝时变换体位为平卧位，内侧行标准踝切口将内踝骨折显露复位后，2枚克氏针或螺钉内固定。如骨折块较小，则采取克氏针2枚加张力带钢丝予以固定，固定完成后，行踝部穴位、正侧位在C型臂X机行透视观察措施[4]。整复固定，依据外、后、内踝顺序，对于旋前外旋型三踝骨折，常有下胫腓联合腓骨骨折及腓骨分离，则行加压钢板固定腓骨骨折，采取皮质骨股螺钉予以固定。

3 观察指标：对比2组患者的疼痛评分(最高分为10分，若患者疼痛感越强，分数越高)、Olerud and Molander踝关节骨折功能评分(总分为100分，若患者分数越高，代表肢体功能恢复情况越好)、总有效率(显效：患者无骨性关节炎改变，踝关节功能恢复正常，无功能障碍和疼痛感；有效：患者经X线检查，可发现踝穴内侧间隙稍增宽，劳累后偶感疼痛，踝关节能够维持基本活动；无效：患者行走时踝关节肿胀疼痛，且存在负重感)、术后并发症发生率、下床活动时间、骨折平均愈合时间、出血量、手术时间。

4 统计学处理：实施统计学SPSS19.0软件处理，当对比值具有统计学意义时，用P<0.05表示。

5 结果

5.1 2组患者恢复情况对比：观察组手术总耗时为50-68分钟，平均时间段为(57.64±2.33)分钟，出血量为(75.85±6.85)ml，且经术后统计，可发现骨折平均愈合时间为(58.55±9.85)天，拄拐下床非负重活动时间为(14.85±5.74)天。对照组手术总耗时为78-88分钟，平均时间段为(82.65±2.74)分钟，出血量为(95.36±6.19)ml，且经术后统计，可发现骨折平均愈合时间为(71.63±9.19)天，拄拐下床非负重活动时间为(19.86±6.33)天。观察组拄拐下床非负重活动时间、骨折平均愈合时间、出血量、手术时间均优于对照组(P<0.05)。

5.2 2组治疗效果和安全性对比：观察组治疗后显效例数有42例(84.00%)，有效例数有7例(14.00%)，无效例数有1例(2.00%)，总有效率为98.00%(49/50)，同时有1例(2.00%)患者在术后出现切口感染现象，其余患者无异常。对照组治疗后显效例数有31例(62.00%)，有效例数有8例(16.00%)，无效例数有11例(22.00%)，总有效率为78.00%(39/50)，同时有7例(14.00%)患者在术后出现切口感染现象，5例(10.00%)患者在术后出现钢板断裂，3例(6.00%)出现螺钉松动，其余患者无异常。观察组患者术后并发症发生率低于对照组，总有效率高于对照组(P<0.05)。

5.3 2组各项指标对比：观察组手术前疼痛评分为(6.45±1.42)分，Olerud and Molander踝关节骨折功能评分(75.42±2.36)分，而在术后疼痛评分为(1.84±0.42)分，Olerud and Molander踝关节骨折功能评分(97.43±1.42)分。对照组手术前疼痛评分为(6.19±1.51)分，Olerud and Molander踝关节骨折功能评分(75.85±2.19)分，而在术后疼痛评分为(2.84±1.88)分，Olerud and Molander踝关节骨折功能评分(85.41±1.55)分。观察组踝关节骨折功能评分高于对照组，疼痛评分低于对照组(P<0.05)。

讨 论

踝关节骨折发生率占全身骨折的4%，属于临床常见病，早期主要表现为行走障碍、踝部皮下淤血、肿胀、畸形、剧烈疼痛，目前常通过X线、CT等影像学确诊[5]。由于此类疾病好发于老年患者，其代偿性和皮肤软组织伸缩性均不足于年轻患者，且大部分合并骨质疏松，若实施传统的手术切开治疗，可对机体造成较大损伤性，且不利于术后恢复。对此有学者提出进行胫腓骨入路治疗，其能够在引导机指示下完成复位，但存在损伤神经血管危险性，且容易加剧踝关节屈曲位时疼痛感，从而影响踝关节功能恢复，因此不利于广泛推广[6]。

后外侧入路主要优势在于：(1)后外侧入路能够通过该切口放置钢板，提高稳定性和牢靠性，且能够不经过关节腔，穿透两层皮质，从而降低手术风险性，同时此项操作比胫腓骨入路钢板固定更为牢靠，能够发挥安全性高、疗效高、固定性强等优势；(2)由于腓骨后方软组织较为厚实，通过在腓骨后方放置外踝骨折钢板，能够促使老年患者更好的覆盖软组织，促使钢板包容在腓骨长短肌腱腱鞘后侧，降低术后感染、坏死发生率，发挥独特优质性；(3)后外侧入路能够在直视下完成复位操作，且轻松暴露撕脱的后踝骨块和胫腓后韧带，促使骨折块完好固定，而对于骨折疏松患者，疗效性更高，能够为早期负重提供坚实的基础，提高治疗安全性和疗效[7]。

总而言之，后外侧入路具有安全性、疗效性、价值性等特点，用于复杂踝关节骨折患者中，能够降低术后并发症发生率，缩短骨折愈合时间，缓解患者疼痛感，值得在临床广泛推广。