加速康复外科在80岁以上股骨粗隆间骨折手术治疗中的初步应用

夏海冬 殷 实 刘晓冬(通讯作者)

(盐城市大丰人民医院骨科，江苏 盐城 224000)

股骨粗隆间骨折常发于老年人，约占全身骨折的1.4%，老年患者尤其80岁以上患者常合并不少慢性内科基础疾病，卧床时间长易导致原有疾病加重以及各种并发症的产生，增加死亡率，所以对老年股骨粗隆间骨折多采用手术治疗已是共识。加速康复外科(ehanced recovery after surgery)即ERAS于1997年由丹麦Kehlet教授首先提出，目前已有18年的临床应用历史，在国内正方兴未艾。加速康复外科在老年股骨粗隆间骨折手术治疗中的应用能大为降低死亡率、术后并发症的发生率、缩短住院时间、降低医疗费用，提高患者满意度。我科自2015年1月-2016年12月在加速康复外科理念指导下，应用PFNA内固定治疗80岁以上年龄组股骨粗隆间骨折36例，疗效满意，初步总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组36例患者，男12例、女24例；年龄在80-96岁之间，平均86.6岁，骨折Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，V型2例。合并心血管疾病17例、呼吸系统疾病14例、脑血管疾病3例、糖尿病9例。均在伤后3-5天接受手术治疗。

2 手术方法：全部微创手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置牵引床上，牵引闭合复位，C臂机证实已恢复下肢长度、颈干角及前倾角、纠正旋转移位，将患肢稍内收。于股骨大粗隆上方2cm处纵行切开3-4cm，以大粗隆顶点前方0.5cm处为进钉点，在C臂机导引下钻入导引针，空心钻开口后选择合适长度以及粗细的PFNA主钉插入髓腔，在透视下钻入导引针，空心钻扩孔，并打入相应长度的螺旋刀片，瞄准器置入1枚或2枚锁定螺钉，缝合深筋膜及皮肤。

3 结果：本组36例手术时间30-55分钟，平均45分钟，失血量50-200ml,平均120ml，无感染。随访8-26个月，平均12.6个月，1例患者因肺部感染重返医院。1例因严重骨质疏松术后3个月时发现股骨头切割，余35例患者获得1期骨性愈合，愈合时间10-20周，平均14.8周。根据Harris髋关节功能评分标准评定疗效：优26例、良6例、可3例、差1例，优良率达88.9%。加速康复外科(Fast track surgery)不仅指手术快速完成之意，也指贯穿手术治疗的整个过程，涵盖术前准备到治疗终结出院。曾称做Fast track rehabitation in Surgery(外科快速康复方法)，或Enhanced recovery after surgery(“ERAS”programme)。(促进外科手术后康复计划)。“加速康复外科”宗旨是尽力降低外科手术对患者引起的应激反应，加速患者的恢复。一般采用3方面的措施：(1)加强患者术前应有的体质与精神方面的准备；(2)减少治疗措施来自原治疗的应激；(3)阻断传入神经对应激信号的传导。应用硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉甚至是全麻加硬膜外麻醉或者区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法有利于阻断应激信号的传导。术前1天不禁食，不做清洁灌肠，少用胃管、引流管，适当补液，有效止痛，术后早进食、早活动，手术微创化都是有效减少应激的措施。Brant等1978年在临床上取得证据；在下腹部或下肢手术患者，应用硬膜外麻醉可以阻断传入神经至中枢系统的信号，阻止激活下丘脑-垂体-肾上腺素轴，病人肝、小肠的神经反射、疼痛感及分解代谢均有下降，高血糖及负氮平衡也有减轻。我们认为在患者营养状态改善、水电失衡纠正、合并症得到控制后，才能实施加速康复外科进程，所以我们在患者入院后必须补充营养、维生素，纠正低钾、贫血，控制糖尿病、高血压，改善心律失常，高凝状态的患者入院后即开始皮下注射低分子肝素抗凝。

我们具体的措施为：(1)术前需与患者多沟通，取得患者信任，缓解其紧张情绪，使其配合手术方案的实施。(2)术前适当的营养支持，少输血及白蛋白，尽早手术。(3)选用合适麻醉，争取硬膜外麻醉。(4)争取闭合复位，微创置钉，手术时间控制在1小时之内，手术时间的缩短能有效降低创伤对病人的刺激，术中切口缝合可采用“快乔”，能减少刺激及创伤，缩短住院时间，降低并发症的风险，减少治疗费用。(5)不常规禁食和不用引流管，尽早拔除导尿管，我们常规使用素乾(麦芽糊精果糖饮品)，术前4小时400ml、术前2小时400ml,术后4小时400ml，缓解饥饿，减少口渴和焦虑，减弱胰岛素抵抗。(6)术前采用口服塞来昔布联合阿普唑仑止痛，不再使用阿托品、鲁米那镇静。(7)术后应用硬膜外置管止痛，尽量避免使用静脉止痛泵，可术后1周内使用消炎痛栓塞肛镇痛，联合、多模式镇痛贯穿于整个治疗过程。(8)术后可早期咀嚼口香糖、应用缓泻剂(如：乳果糖口服液以及芷渃脐贴)，能有效促进肠蠕动防止便秘。(9)早期进食、进水，术后2小时口服素乾400ml。(10)早期踝泵锻炼，活动脚趾、下肢压床训练，术后第1天被动活动关节，术后第3天主动屈伸髋膝关节。

讨 论

本组全部使用PFNA内固定是由于PFNA更适用于老年髋部骨质疏松、骨折粉碎不稳定以及不能耐受较长时间手术的患者，并能促使其术后较早的活动和负重。微创手术减少应激、有效复位及固定是早期活动、缩短住院日的保障。本组均采用PFNA固定，我们的经验是：(1)闭合复位，可小切口辅助复位，甚至可经小切口植骨，我们认为微创不是一味的小切口，微创是以最合适、创伤最小、最优化为目的小切口。(2)尽早选用135°螺旋刀片固定，因为较130°螺旋刀片在股骨颈内植入径路更长、更稳定，且插入较深，减少尾部对臀中肌止点的刺激。尽量1次置入，不反复调整，可以接受侧位片透视轻微偏前或偏后，不在股骨头中央。可选用长尾螺钉锁住螺旋刀片，有效防止由于骨质疏松导致退钉，下端锁钉1-2枚，采用静态锁定，保持软组织 “夹板”的张力及稳定。

本组观察加速康复外科在80岁以上年龄组股骨粗隆间骨折的手术治疗围术期处理中行之有效，缩短住院日，不增加并发症发生，快速康复降低返院率。虽然病例数较少、观察时间较短，但随着医学技术的发展，快速康复理念的推广、应用，最终将造福更多人群。