子宫恶性血管周上皮样细胞肿瘤1例并文献复习

杨姗姗，王辉

重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆 400010

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell carcinoma，PEComa）由 Zamboni等[1]于 1996年首先命名。目前国内外有关子宫PEComa的报道仅有几十例。子宫PEComa多发于子宫体浆膜下，少数发生于宫颈及黏膜下，大多为孤立性肿瘤，个别多发；发病年龄跨度较大，但多发生于中老年人；临床表现各异，常常由B超检查诊断为平滑肌肿瘤。子宫PEComa易破裂、出血，引起腹腔积血，甚至失血性休克。本研究结合临床中发现的1例子宫恶性PEComa患者的病历资料，复习相关文献。

1 病历资料

1.1 病史

患者女，51岁，绝经3年，以“绝经3年，体检发现盆腔包块2年余”入院。患者2年前于体检时发现左附件混合性包块（大小约3.5 cm×2.7 cm），考虑来源于卵巢。1个多月前，门诊复查B超示：左附件区混合性包块（77 mm×65 mm），未见血流信号。查体：左侧附件区可扪及8 cm×7 cm×7 cm肿块，质偏实，边界欠清，欠活动。入院后行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强扫描示：左侧附件区囊实性占位（大小约6.0 cm×4.1 cm），伴实性成分中度均匀强化，考虑附件来源的肿瘤性病变。入院查糖类抗原125（carbohydrate antigen，CA125）、人附睾蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）等指标均处于正常范围。与患者及家属沟通，建议治疗方案为全子宫+双侧附件切除术或患侧附件切除术。患者保留子宫意愿强烈，要求行腹腔镜下患侧附件切除术。

1.2 术中情况

盆腔内见鲜红色游离积血约100 ml。子宫后壁及盆底直肠间可见大小约7 cm×6 cm×6 cm的质脆包块，包块表面粗糙，广泛渗血，部分囊性，部分实性，与左侧宫角、左侧盆壁、阔韧带后叶均粘连，包块自子宫后壁长出，双侧卵巢、输卵管外观均未见明显异常。分离过程中包块出血明显，质地极脆，完整切除包块。术中冰冻病理结果示：盆腔短梭形细胞肿瘤，性质及类型待石蜡及免疫组化进一步分析。术中与家属反复沟通病情，其坚决要求等待石蜡切片结果，暂不切除子宫及附件，遂仅行盆腔肿瘤切除术。

1.3 术后石蜡病理结果

大体见灰褐色碎软组织一堆，7.5 cm×7.0 cm×1.5 cm，切面灰白、灰褐色，间杂棕黄色，多彩状，质软。病理诊断：盆腔梭形及卵圆形细胞肿瘤，细胞中等异型，部分细胞质透亮，部分嗜酸性，见坏死及核分裂象，结合临床、形态及免疫组化考虑恶性PEComa。免疫组化结果：CK（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（弱+），CK7（-），CK20（-），波形蛋白（vimentin）（+），S100（-），抑制素α（inhibin α）（-），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）灶（+），CD117（+），DOG1（-），CD34（-），melan-A（+），结蛋白（desmin）（-），HBM45（+），雌激素受体（estrogen receptor，ER）（-），孕激素受体（progesterone receptor，PR）（-），Ki-67（10%+）。

1.4 术后治疗及随访

患者系恶性肿瘤，告知病情后返院行后续治疗，针对患者病情，告知患者及家属后续治疗方案（行经腹全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，或试行紫杉醇化疗，或口服血管生成抑制剂阿帕替尼）后，患者选择行经腹全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。剖腹探查见：子宫后壁与直肠表面广泛片状致密粘连，左附件区见一约4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm的质脆病灶，血供极其丰富，与左侧盆壁、盆底、乙状结肠、直肠及输尿管致密粘连，未见明显卵巢、输卵管结构。子宫前壁与膀胱粘连。右卵巢及右侧输卵管外观未见明显异常。术中检查盆腔创面见直肠浅表面有一大小约3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm的质脆病灶，剥除病灶后见直肠表面浆肌层粗糙。术后病理检查示：子宫体浆膜恶性PEComa。左宫旁见肿瘤累及；右宫旁、盆腔淋巴结等未见肿瘤累及；直肠表面病灶平滑肌、纤维、血管增生。子宫体浆膜免疫组化结果：vimentin（+），melan-A（+），HBM45（+），CD99（+），CD31（-），S100（-），EMA（-），CK（-），DOG1（-），CD10（-），Ki-67（10%+），STAT6（-）。术后取石蜡组织及血细胞于天津华大医学检验所进行基因检测示：TSC2基因变异，无相关靶向药物推荐。术后未行特殊治疗。患者术后随访7个月，未见明显复发或转移征象。

2 讨论

2.1 子宫PEComa的病理学特征

肉眼观：肿瘤直径为4～30 cm，切面灰白、灰黄、灰褐色或棕黄色，可伴出血、囊性变及坏死，质多脆。

镜下形态特征：上皮样肿瘤细胞沿血管周围呈巢状或片状排列，细胞呈梭形或卵圆形，细胞质呈嗜酸性或透明。细胞异型性较明显。核分裂象常见，多者可达15/10 HPF，也有少数病例无核分裂象[2-3]。

免疫组化特征：PEComa最突出的免疫组化特征为联合表达肌源性标志物和黑色素生成标志，肌源性标志物主要包括SMA、肌动蛋白（actin）和desmin，黑色素生成标志包括HMB45、melan-A和MITF。其中HMB45对PEComa的诊断具有重要意义，绝大部分PEComa患者的HMB45为阳性，但有部分病例仅散在的单个细胞质阳性。melan-A、SMA大部分阳性，desmin部分阳性[4]。

2.2 子宫PEComa的诊断标准

根据上述临床特征及病理学特征，子宫PEComa大多可初步诊断。目前对于良恶性子宫PEComa的诊断尚无明确的鉴别标准，但Folpe等[5]按照危险程度将其分为“良性”“恶性潜能未定”“恶性”，获得了大多数学者的认可。恶性潜能未定者应具备以下至少一个特征：①肿瘤直径＞5 cm；②核异型性；③具有多核瘤巨细胞。恶性PEComa应具备以下的两个或两个以上特征：①肿瘤呈浸润性生长；②肿瘤直径＞5 cm；③核分裂象≥1/50 HFP；④出现坏死或脉管浸润；⑤具有高级别的细胞核和富于细胞。缺乏上述所有恶性特征者倾向于良性[6]。此外，Zhang等[7]研究报道，Ki-67增殖指数对于良恶性子宫PEComa的诊断可能具有参考意义，Ki-67＞5%即可能出现肿瘤转移。另有研究报道，子宫恶性PEComa最重要的诊断指标是凝固性坏死[8]。

2.3 子宫PEComa的治疗及预后

对于子宫恶性PEComa至今没有一致公认且疗效确切的治疗方案，目前多采用手术治疗。完整切除肿瘤是目前比较公认的较直接有效的治疗手段，但手术范围尚未有统一的定论。辅助治疗的作用尚不清楚，目前大多数学者认为子宫恶性PEComa对化疗、放疗不敏感，且方案不明确[9]。但也有相关文献报道，靶向药物治疗有一定疗效，如Wagner等[10]、Italiano等[11]报道应用雷帕霉素靶蛋白抑制剂治疗子宫恶性PEComas具有一定的疗效。

子宫PEComa的预后与其组织学表现密切相关，子宫良性PEComa的生物学行为良好，手术完整切除后预后良好。但子宫恶性PEComa易出现复发和转移，预后较差。复发及转移多发生于术后3年内，死亡多发生于复发后1～3年，最常见的转移部位为肺部和盆腔。患者应定期复查盆腔彩超，必要时行核医学显像及胸部计算机体层摄影。Rakheja等[12]报道，正电子发射计算机体层显像仪用于监测恶性PEComa的骨转移具有较高的灵敏度。

目前有关子宫PEComa的临床病例及报道均极少，规范的良恶性诊断标准及诊疗方案的制定尚需积累更多的病例及经验。目前的治疗方案一般需结合患者的年龄、临床表现、病理特点、患者意愿等综合制定。由于其生物学行为尚不明确，预后难以估计，临床工作中需对患者进行长期随访观察。