手背静脉留置技术在多层螺旋冠状动脉CT血管检查中的应用

周淑琴 赖红英 陈志光 李宁娜 刁换胜

广东省中医院医学影像科（广州510120）

随着多种高端CT机应用于临床，基本解决了以往限制冠状动脉CT成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）的心率和扫描速度等技术因素［1-4］。CCTA之前发表的大多数研究集中于对比剂的碘剂浓度、注射速率、注射总量。然而，关于注射部位选择的研究很少。临床CCTA检查常规注射部位为右肘正中静脉［5-6］。但在临床实践中，部分肥胖患者肘正中静脉难于寻找，或者肘正中静脉血管基础情况差，穿刺较为困难，需更换血管进行检查；手背静脉表浅易于显示，穿刺成功率相对较高且手背静脉留置针后容易制动，患者接受度高。本研究目的是探讨手背静脉留置技术在CCTA检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集103例在2017年6月至2017年12月年度接受CCTA检查的患者，年龄33～88岁；其中男65例，女38例。病例排除标准是（1）碘对比剂过敏；（2）严重心/肝/肾功不全。103例患者完全随机分为A组：常规肘正中静脉注射，41例；B组：手背静脉注射，62例；结果数据通过后处理工作站重建。广东省中医院伦理委员会批准此项研究，患者签署知情同意书并顺利完成CTTA检查。

1.2检查方法采用Toshiba Aquilion One 320排容积CT。扫描前训练吸气呼气。扫描范围从气管隆突下方2 cm到膈肌水平。使用的对比剂是非离子对比剂碘海醇（370 mg I/mL）；使用双管高压注射器将20G套管针置于右肘部的正中静脉或手背静脉以建立静脉通路。在第一阶段16 mL生理盐水冲管（5 mL/s），在第二阶段，以4.5 mL/s的流速注入50 mL对比剂，在第三阶段，以5.0 mL/s注射30%对比剂配以70%生理盐水混合物30 mL。扫描参数：将感兴趣的Surestart自动监测区域置于降主动脉中，将监测平面置于主动脉中（触发阈值：150 HU），并在4 s呼吸命令后启动CT容积扫描。管电压为100～120 kV，并且根据基于管电压调节的体重指数（BMI）进一步调节管电流。

1.3图像评价

1.3.1主观评价冠状动脉树分割方法参考以往文献经验［7］。按照4分法评定各段图像质量。4分：图像质量优良，冠状动脉显影清晰，血管连续，血管清晰，无伪影；3分：图像质量好，血管连续，血管边缘的一些伪影不影响管腔的评估；2分：图像质量中等，血管连续，中等程度的伪影，管腔模糊，难以评价；1分：图像质量差，冠状动脉重建血管错位，中断，严重伪影，无法评估管腔。得分≥3被认为是具有可接受图像质量的片段。两位高级医师使用双盲方法分析冠状动脉重建图像，评分图像质量，并对不一致的判断进行二次阅读以达成一致。

1.3.2客观评价采用MPR、CPR和VR等对2组数据进行后处理。测量升主动脉根部（ascending aorta，AA）、左冠状动脉主干（left main，LM）及右冠状动脉（right coronary artery，RCA）起始部的血管腔内的平均CT值（HU），噪声（noise，N），记录室间隔的平均CT值（HU）及N，计算信噪比（signal noise ratio，SNR）和对比噪声比（contrast noise ratio，CNR）。计算公式为：SNR等于血管腔平均CT值除以血管N值，CNR等于血管腔减去室间隔后的平均CT值除以室间隔N值。

1.4统计学方法应用SPSS 24.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示。应用两独立样本t检验比较组间的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料右手背静脉和右肘静脉两组间年龄、身高及体质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般资料Tab.1 General information of patients ± s

表1 患者一般资料Tab.1 General information of patients ± s

右肘静脉注射组（n=41）手背静脉注射组（n=62）t值P值年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）61.9±13.0 163.5±6.8 64.8±7.5 63.9±12.9 163.8±7.2 62.3±8.8-0.787-0.254 1.484 0.434 0.800 0.141

2.2右手背静脉和右肘静脉两组间冠状动脉图像右手背静脉和右肘静脉组图像质量评分均在3分以上，2组图像质量差异无统计学意义（P＞0.05）。图像质量评价结果见图1、2及表2。

图1 肘正中静脉注射冠脉图像Fig.1 Images of the median cubital vein injection

2.3两组间AA、LM、RCA起始部血管腔强化CT值及噪声、SNR、CNR比较右手背静脉和右肘静脉两组间主动脉根部、左主干、右冠状动脉起始部血管腔强化CT值及噪声、SNR、CNR测量评价结果见表3；2组血管腔强化CT值仅右冠状动脉起始部差异有统计学意义（P＜0.05），余测量部位CT值及N、CNR、SNR均无统计学意义（P＞0.05）。

图2 手背静脉注射冠脉图像Fig.2 Images of the dorsal hand vein injection

表2 冠状动脉图像质量评价Tab.2 Evaluation of coronary artery image quality 例

表3 2组间AA、LM、RCA起始部血管腔强化CT值及噪声、SNR、CNR比较Tab.3 Comparison of vascular enhancement CT value，noise，SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups ± s

表3 2组间AA、LM、RCA起始部血管腔强化CT值及噪声、SNR、CNR比较Tab.3 Comparison of vascular enhancement CT value，noise，SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups ± s

室间隔CT值均数（HU）室间隔CT值标准差（HU）主动脉根部CT值均数（HU）主动脉根部CT值标准差（HU）左主干CT值均数（HU）左主干CT值标准差（HU）右冠起始部CT值均数（HU）右冠起始部CT值标准差（HU）主动脉根部SNR左主干SNR右冠状动脉SNR主动脉根部CNR左主干CNR右冠状动脉CNR右肘静脉注射组（n=41）87.5±16.6 24.0±5.3 426.5±82.6 25.3±3.6 464.6±102.1 21.0±7.0 469.4±100.1 24.7±7.0 17.2±4.3 24.5±10.0 21.2±9.9 14.8±4.9 16.7±6.6 16.8±6.2手背静脉注射组（n=62）83.7±16.4 23.3±6.0 407.3±72.1 24.5±5.2 430.7±80.3 22.1±6.8 418.5±89.2 24.1±7.2 17.1±4.1 21.9±9.0 19.1±7.8 14.7±4.7 15.7±5.0 15.2±5.2 t值1.124 0.587 1.248 0.854 1.881-0.762 2.701 0.424 0.086 1.412 1.204 0.140 0.851 1.451 P值0.264 0.559 0.215 0.395 0.063 0.448 0.008*0.672 0.932 0.161 0.231 0.889 0.397 0.150

2.4 不同体重指数亚组分析亚组分析结果显示（高BMI组及低BMI组）患者SNR、CNR均无统计学意义（P＞0.05）。见表4、5。

3 讨论

CCTA是通过外周静脉快速将对比剂注入，并在冠状动脉的充盈峰值时使用多排螺旋CT快速获取原始数据，再使用计算机对图像进行后处理，以显示血管图像的一种诊断方法［8-9］。准确的血管选择可以增加目标血管管腔内对比剂浓度，提高影像诊断的准确性。

注射部位的选择一般选取管壁弹性好、粗直且不易滑动的肘正中静脉［10］，但在临床实际操作过程中，少部分患者过于肥胖导致肘正中血管难于寻找，或者肘正中血管基础情况差，难以穿刺成功，需要更换血管进行检查。手背静脉位置表浅显示容易，穿刺成功率相对肘正中血管较高且手背静脉留置针后易于制动，不会发生回弯等情况，实际应用过程可以避免反复穿刺，患者接受度高。本研究显示采用手背静脉留置技术进行CCTA检查，除了右冠状动脉起始部血管强化CT值低于常规肘正中静脉组，余分析参数均未见差异。分析原因这部分低强化CT值的患者右冠纤细，影响血管强化值，余冠状动脉主干及其主要分支图像的强化值、信噪比以及对比噪声比与常规肘正中静脉留置技术的图像无显著性差异，说明手背静脉做为替代注射部位可行。

表4 低体重指数2组间AA、LM、RCA起始部血管SNR、CNR比较Tab.4 Comparison of SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups of low BMI patients

表5 高体重指数2组间AA、LM、RCA起始部血管SNR、CNR比较Tab.5 Comparison of SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups of high BMI patients

然而，部分研究发现手背静脉注射更易于发生对比剂外渗，局部软组织肿胀及疼痛等现象，严重时皮肤溃疡、坏死甚至导致筋膜间隔综合征等。可能和肢体末端血液循环不好，软组织肿胀向周边蔓延困难，局部易形成相对高压状态加重组织的缺血、缺氧有关［11-12］。因此在检查前护理人员需要对病人综合情况进行评估，对易引起造影剂外渗的病人，尤其是肿瘤及长期化疗病人，由于肿瘤或长期化疗使血管弹性变差、变脆，血管变细、变硬，应该格外注意在操作过程中选择合适血管，在临床应用过程中还是应该优先选择血管直径较大，侧支血液分流量较大且弹性好的静脉血管。亚组分析对患者的BMI按照中位数分为高BMI组及低BMI组进行AA、LM及RCA的SNR、CNR的比较，未见统计学差异，提示此结论适合于所有体重指数的病人，结论具有广泛性。

本研究结果显示，为提高CCTA血管图像质量，在进行对比剂注射部位选择时，优先选择右肘正中静脉为注射部位，对于部分肥胖患者右肘正中静脉难于显示，或者右肘正中静脉基础情况差难以成功穿刺，有手背静脉可为替代选择注射部位。亚组分析亦支持此结论。