骨化三醇联合益肾化湿颗粒对糖尿病肾病微炎症及氧化应激的影响

刘翠兰 王琳琳 杨文 刘圣君 曹艳春 潘星 刘华

河北北方学院附属第一医院1肾内科；2血液净化中心（河北张家口075000）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最为严重的并发症，患者肾小球滤过率降低而影响肾功能，疾病进展至终末期会导致患者死亡［1］。对终末期患者常采用腹膜透析治疗，能够延长其生存期，但长期透析治疗会导致微炎症状态、肾功能受损，机体出现钙磷代谢异常，氧化/抗氧化平衡失衡［2-3］。骨化三醇是治疗DN的常用药物，单独实用效果不佳，且长期服用副作用较大，近年来发现中西医结合治疗可提高其疗效。中医认为DN为气阴两虚兼血瘀证，以升阳补脾、益肾化湿、利水消肿为主要治疗原则，益肾化湿颗粒可燥脾祛湿，利水消肿，补脾益肾［4］，目前并未见骨化三醇联合益肾化湿颗粒治疗DN的研究报道。本研究旨在探讨骨化三醇联合益肾化湿颗粒对DN微炎症及氧化应激的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2016年2月-2018年3月收治的104例DN患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有研究对象均符《糖尿病肾脏病的诊断和治疗》［5］的相关西医诊断标准及《糖尿病肾病中医辨证论治》［6］中DN的相关中医诊断标准，且辨证分型为脾肾两虚、淤血阻滞型；（2）年龄在18～75岁之间者；（3）肾小球过滤率（GFR）小于15 mL/（min.1.73 m2）者；（4）近30 d内未服用任何维生素、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物者；（5）24 h尿白蛋白排泄率 ＞30 mg者；血糖稳定，且空腹血糖≤10 mmol/L者；（6）血清甲状旁腺激素（iPTH）＞300 Pg/mL，血Ca2+＜2.54 mmo1/L，血P3+＜1.78 mmo1/L，钙磷乘积＜ 55 mg2/dL2；（7）患者具有良好的依从性；所有患者及家属均知情同意。排除标准：（1）合并急慢性肾小球肾炎、尿路感染及心力衰竭者；服用免疫抑制剂或糖皮质激素者；（2）肾血管性高血压者；对本研究药物过敏者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）有恶性肿瘤者；（5）合并心、肝、脑等其他严重躯体疾病者等。所有患者按随机数字表法分为对照组（n=52）及观察组（n=52）。对照组男25例，女27例；年龄42～73岁，平均（51.26±3.89）岁；病程1～10年，平均（4.87± 1.27）年。观察组男23例，女29例；年龄39～74岁，平均（52.03±4.02）岁；病程1.5～10.6年，平均（4.91± 1.29）年。两组患者性别、年龄、病程之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的审批。

1.2治疗方案两组均采用持续不卧床腹膜透析处方，使用葡萄糖腹膜透析液，每日进行4次腹透液交换，每次入液量约2 000 mL，于腹腔保留4～6 h，第4袋腹膜透析液夜间留腹，期间用胰岛素控制血糖，纠正贫血，控制血压。对照组给予口服骨化三醇（R.P.Scherer GmbH&Co.KG（德国），国药准字H20030491，0.25 μg/片），1片/次，1次/d。观察组在对照组的基础上联合益肾化湿颗粒（广州康臣药业有限公司，国药准字Z20090250，10 g/袋）治疗，1袋/次，3次/d。两组均持续用药2个月。

1.3观察指标分别于治疗前及治疗2个月后采集两组患者晨起空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min后取血清，于-70℃保存备用。（1）采用全自动化仪测定两组患者治疗前及治疗2个月后患者血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，并计算肌酐清除率（Ccr），Ccr＝［（140-年龄）× 体重（Kg）］/［0.818 × Scr（μmol/L）］。（2）营养学相关指标：采用全自动生化分析仪检测两组治疗前及治疗2个月后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平；采用血细胞分析仪检测血清血红蛋白（Hb）水平；采用改良主观综合性营养评估（SGA）量表评估患者营养状况，总分计35分，分数越高营养状况越差。（3）采用免疫荧光法检测两组患者治疗前及治疗2个月后血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、白介素-6（IL-6）水平。（4）测定治疗前及治疗2个月后两组患者血清氧化应激指标水平，采用ELISA测定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和晚期蛋白氧化产物（AOPPs）。

1.4统计学方法应用SPSS 21.0软件进行数据处理，数据均符合正态分布，方差齐，计量资料与计数资料分别以（± s）及%表示，两组间比较采用t检验及χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后血清肾功能指标比较治疗2个月后两组血清BUN、Scr水平较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组较对照组显著降低（P＜0.01），两组血清Ccr水平显著升高（P＜0.05），且观察组较对照组显著降低（P＜0.01）。见表1。

2.2两组治疗前后营养学相关指标比较与治疗前比，治疗2个月后两组血清ALB、PA、Hb水平显著升高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.01），两组SGA评分显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者治疗前后血清肾功能指标比较Tab.1 Comparison of serum renal function in 2 groups before and after treatment ± s

表1 两组患者治疗前后血清肾功能指标比较Tab.1 Comparison of serum renal function in 2 groups before and after treatment ± s

注：与治疗前比，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01

组别对照组观察组例数52 52治疗时间治疗前治疗2个月后治疗前治疗2个月后BUN（mmol/L）14.04±3.61 12.68±2.87*14.85±3.48 10.68±2.16**##Scr（μmol/L）172.68±15.07 104.27±10.91**172.83±15.16 71.06±8.72**##Ccr（mL/min）17.67±5.64 20.34±7.36*17.71±5.71 27.85±9.24**##

表2 两组治疗前后营养学相关指标比较Tab.2 Comparison of nutrition related indicators in 2 groups before and after treatment ± s

表2 两组治疗前后营养学相关指标比较Tab.2 Comparison of nutrition related indicators in 2 groups before and after treatment ± s

注：与治疗前比，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01

组别对照组观察组例数52 52治疗时间治疗前治疗2个月后治疗前治疗2个月后ALB（g/L）30.81±2.92 32.75±3.16**30.76±2.89 37.85±3.84**##PA（g/L）0.31±0.05 0.34±0.06**0.32±0.05 0.42±0.07**##Hb（g/L）90.21±10.34 94.71±11.24*90.36±10.41 118.27±24.62**##SGA评分（分）19.81±6.72 16.76±5.94*19.69±6.65 9.84±2.97**##

2.3 两组患者治疗前后血清炎性因子比较治疗前比，治疗2个月后两组血清hs-CRP、IL-8、IL-6、TNF-α水平显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.01）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后血清氧化应激水平比较与治疗前比，治疗2个月后两组血清MDA、AOPPs水平显著降低（P＜0.01），且观察组显著低于对照组（P＜0.01），血清SOD水平显著升高（P＜0.01），且观察组显著高于对照组（P＜0.01）。见表4。

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子比较Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors in 2 groups before and after treatment ± s

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子比较Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors in 2 groups before and after treatment ± s

注：与治疗前比，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01

组别对照组观察组例数52 52治疗时间治疗前治疗2个月后治疗前治疗2个月后hs-CRP（mg/L）6.37±1.72 4.87±0.97**6.41±1.74 2.68±0.74**##IL-8（mg/L）2.79±1.15 2.04±0.91**2.83±1.12 1.23±0.49**##IL-6（ng/L）7.67±2.15 6.04±1.62**7.71±3.17 4.92±1.01**##TNF-α（ng/L）10.36±5.91 8.52±2.53*10.21±5.82 6.75±1.83**##

表4 两组患者治疗前后血清氧化应激水平比较Tab.4 Comparison of serum oxidative stress levels in 2 groups before and after treatment ± s

表4 两组患者治疗前后血清氧化应激水平比较Tab.4 Comparison of serum oxidative stress levels in 2 groups before and after treatment ± s

注：治疗前比，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01

组别对照组观察组例数52 52治疗时间治疗前治疗2个月后治疗前治疗2个月后MDA（nmol/mL）8.14±1.18 7.52±1.04**8.19±1.20 4.23±2.07**##SOD（IU/mL）24.76±2.48 27.32±2.83**25.02±2.51 54.38±3.94**##AOPPs（μg/L）64.71±10.58 58.92±9.27**63.94±10.42 45.62±7.38**##

3 讨论

DN是常见的微血管合并症，长期的高血糖导致的氧化应激反应可诱发肾小球内皮细胞结构损伤及修复障碍，进而导致血管丧失生理性屏障功能［7］。而血管屏障丧失会激活炎性因子生成，导致机体发生微炎症，进一步导致肾血管损伤及基质纤维化，严重危及DN患者生命安全［8］。目前多采用腹膜透析治疗DN，其对患者血流动力学影响较小，可排除机体毒素及多余水分，减轻对机体的损伤，但长期治疗会造成机体毒素吸收增加，机体处于微炎症状态，出现营养不良、心血管疾病等并发症［9］。骨化三醇可抑制炎性反应，保护残余肾功能，但对合并症及并发症治疗难度较大，同时具有不同程度的副作用。

DN属于中医“消渴”、“水肿”等范畴，中医学认为其发病机制主要为肾之气阴两虚，致脉络空虚，瘀滞于肾络，诸症丛生［10-11］。《灵柩·五变》中记载；“五脏皆柔弱者，善病消瘅，而五脏之伤，穷必及肾”，认为肾阴不足，阴阳两虚，致肾体劳衰，使病情继续发展；《医宗必读·卷一》中记载：“夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源。土不凌水，水安其位，故脾安则肾俞安”，认为DN与脾虚有关。因此以升阳补脾、益肾化湿、利水消肿为主要治疗原则，本研究所用益肾化湿颗粒出自李杲的《脾胃论》，方中人参可补脾益肺，生津安神；黄芪脾肾双补，利水消肿；白术健脾益气，燥湿利水；茯苓利水渗湿，健脾宁心；清半夏燥湿化痰，消痞散结；羌活、独活、防风、可行气除湿；泽泻利水渗湿，清热导尿；大枣补中益气，健脾益胃；柴胡、黄连清热燥湿，泻火解毒；白芍敛阴止汗，平肝止痛；陈皮、生姜温胃散寒，理气健脾；炙甘草调和诸药，全方共奏补肾益气、利水化湿、益肾补脾等功效。有研究报道［12］，益肾化湿颗粒可减少循环血量，减少肾血流量，改善尿蛋白，降低肾小球内的高滤过及高灌注，治疗DN效果显著。本研究结果显示，治疗2个月后两组血清BUN、Scr水平较治疗前显著降低，且观察组较对照组显著降低，血清Ccr水平显著升高，且观察组较对照组显著升高；与治疗前比，治疗2个月后两组血清ALB、PA、Hb水平显著升高，且观察组显著高于对照组，SGA评分显著降低，且观察组显著低于对照组，提示骨化三醇联合益肾化湿颗粒可显著改善DN患者肾功能，提高其营养状态。

研究报道［13］，腹膜透析治疗DN有80%的患者处于微炎症状态，同时炎性因子生成又增强氧化应激反应程度，从而形成瀑布效应。刘秀艳［14］发现益肾化湿颗粒可增强机体免疫力，改善微循环，增强肝脏解毒作用，减少尿蛋白排泄量，改善患者的微炎症及氧化应激状态，延缓DN的进展。本研究中与治疗前比，治疗2个月后两组血清MDA、AOPPs水平显著降低，且观察组较对照组显著降低，SOD水平显著升高，且观察组较对照组显著升高，提示骨化三醇联合益肾化湿颗粒可显著改善DN患者氧化应激状态。推测可能与人参可调节人体免疫功能，增强肝脏解毒作用；黄芪可增强机体免疫力，改善微循环；白术具有利尿作用，促进钠排出；茯苓可增强免疫功能，具有修复肾小球基底膜损伤的功能；泽泻可调节水液代谢，加速体内毒素排出；白芍可抑制中枢神经系统，具有抗菌作用；陈皮、生姜温胃散寒，理气健脾等有关［15-16］。骨化三醇是维生素D3核心代谢产物，可有效保护肾小球滤过膜结构蛋白，改善肾功能及免疫功能，同时可以抑制炎性因子［17］。本研究结果显示，治疗前比，治疗2个月后两组血清hs-CRP、IL-8、IL-6、TNF-α水平显著降低，且观察组显著低于对照组，提示骨化三醇联合益肾化湿颗粒可降低糖尿病肾病炎症反应。推测与清半夏可抑制炎性反应，改善微循环；柴胡具有抗炎镇痛，抗肝损伤的作用；黄连具有抗炎抗菌的作用等有关。

综上，骨化三醇联合益肾化湿颗粒可显著改善DN患者肾功能，提高其营养状态，抑制炎性反应，改善氧化应激状态，从上述指标反映了中西联合用药较单纯用药治疗效果突出，值得临床推广应用，但本研究存在样本量少、随机方法简单等不足，因此需要进一步深入研究。